Онихомикоз при сахарном диабете лечение

2 декабря 2018, Комментарии 0

Особенности развития и профилактика грибковой инфекции ногтей (онихомикоза) при сахарном диабете

Серьезная грибковая инфекция ногтей, онихомикоз, чаще всего поражает ногтевые пластины пальцев нижних конечностей. Для больных сахарным диабетом это заболевание особенно опасно серьезными последствиями, если его не распознать вовремя и не лечить соответствующим образом.

Особенности развития грибковой инфекции у больных диабетом

Незаживающие раны и язвы на ногах у диабетиков способствуют развитию онихомикоза, а сниженная чувствительность у таких пациентов отвлекает больного от поражения ногтевых пластин и он не сразу замечает эти патологические изменения. Грибок при этом активно растет, поскольку глюкоза, выделяемая с потом больного, создает для этого идеальную среду.

Чаще всего грибковая инфекция начинает развиваться с кончиков ногтевой пластины и постепенно прогрессирует, продвигаясь далее в ноготь, который утолщается, становится некрасивым, набухает и шелушится. Во время заражения обычный цвет ногтевой пластины приобретает не характерный ей оттенок: он может быть желтым, зеленым, коричневым, белесым или даже черным. Пораженные ногти теряют привлекательность, дурно пахнут, появляются сложности с уходом за ними (иногда их очень трудно даже просто обрезать).

Грибковая инфекция при диабете очень опасна, ее нельзя оставлять без внимания, поскольку дальнейшее ее развитие способно негативно повлиять на трудоспособность человека, вызывать боль при ходьбе даже в своей привычной удобной обуви. Набухание и утолщение ногтей может вызвать появление трещинок на коже, в которые попадает инфекция.

Если очаг грибковой инфекции не лечится, и она продолжает распространяться, это состояние может еще усугубиться развитием костной инфекции или гангрены. В таких случаях, чтобы не лишиться всей ноги, зараженную часть конечности подвергают ампутации. Поэтому диабетикам необходимо без промедления лечить онихомикоз: это избавит от более тяжелых осложнений в дальнейшем.

Профилактические меры против грибка ногтей у диабетиков

Для больных сахарным диабетом очень важны профилактические меры, предупреждающие грибковую инфекцию ногтей, так как вероятность ее развития у этой категории больных в три раза выше по сравнению с другими людьми. Во избежание неприятных проблем с ногтями и осложнений, связанных с прогрессирующим онихомикозом, диабетикам надо прислушаться к следующим рекомендациям:

  • Постоянно уделять внимание личной гигиене.
  • Подбирать обувь удобную, по размеру.
  • Регулярно мыть ноги с мылом, вытирая тщательно насухо.
  • Носить чулки и носки из хлопка, льна, шерсти – натуральных материалов, не препятствующих дыханию кожи, хорошо впитывающих влагу.
  • Не ходить босиком по земле и загрязненным поверхностям.
  • Регулярно осматривать ноги и ногти, чтобы своевременно выявить повреждения, ранки, язвы.
  • Не пользоваться чужой обувью.
  • Не посещать общественных бань.
  • Ухаживать за ногтями на ногах (коротко стричь, не закругляя краев).
  • При подозрении на инфекцию не пользоваться лаком для ногтей.
  • Постоянно обрабатывать обувь специальным противогрибковым порошком.

Лечение онихомикоза при диабете

Подход к лечению грибка ногтей онихомикоз у разных людей может быть совершенно разным и зависит от серьезности каждого случая, характера самой инфекции. Иногда больному достаточно просто чистить ногтевые пластины или применять противогрибковое средство для обработки ног. Сильные утолщения на ногтях убирают с помощью бормашины со специальными насадками. Если инфекция не поддается лечению, диабетику надо пройти курс лечебных мероприятий в стационаре.

Сложность лечения онихомикоза у пациентов с диабетом в том, что противогрибковые медикаменты на фоне эндокринных нарушений могут вызвать состояние гипогликемии, снизить эффективность препаратов для понижения уровня глюкозы в крови.

Лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом

S.Nolting, H.Ulbricht, K.Worz


Universitats-Haufklinik der Westfalischern Wilhelms-Universitat Dermatomikrobiologie

В многоцентровом исследовании у 215 больных инсулинозависимым сахарным диабетом была изучена эффективность и переносимость циклопирокса (Батрафена) в виде лака для ногтей. Средняя продолжительность грибковой инфекции ногтей составила 4,6 года. У 61,3% больных ранее проводилась терапия, которая была неэффективной. Циклопирокс в виде лака для ногтей наносили на пораженные ногти в течение 6 мес. Больных осматривали ежемесячно. Для оценки эффективности лечения измеряли площадь поражения с помощью самоклеящейся миллиметровой пленки и планиметрии. После лечения циклопироксом площадь поражения ногтей уменьшилась с 63,5 до 27,2%. Микологическое излечение было достигнуто у 80% пациентов. Переносимость препарата была хорошей. Только 5 из 215 пациентов жаловались на легкое жжение в начале лечения. Учитывая простоту и удобство применения, высокую эффективность и отсутствие риска серьезных нежелательных эффектов или взаимодействия с другими препаратами, циклопирокс в виде лака для ногтей можно считать средством выбора лечения онихомикоза у больных сахарным диабетом. Клин. фармакол. тер., 1998, 7 (3), 87-91.

В последние годы в Европе наблюдается значительный рост встречаемости грибковых инфекций ногтей [1-3], который принял такие масштабы, что некоторые специалисты говорят об эпидемии онихомикоза. По данным последних эпидемиологических исследований, частота встречаемости грибковых инфекций у взрослых составляет от 7 до 15% [4,5]. Грибковые поражения ногтей, сохраняющиеся длительное время и плохо поддающиеся лечению, особенно часто встречаются у больных сахарным диабетом, который создает благоприятные условия для развития грибковой инфекции [6]. При сахарном диабете повышено содержание в крови глюкозы, которая используется грибами для метаболических процессов [7]. Кроме того, у больных диабетом часто наблюдаются изменения крупных и мелких сосудов, особенно при отсутствии адекватного контроля гликемии в течение длительного времени [8]. Еще один фактор риска – ослабление защитных сил организма, способствующее развитию инфекционных осложнений [9]. Трофические нарушения в конечном итоге приводят к хроническому поражению кожи, ногтей и нервной ткани [10]. Грибковые поражения ногтей у больных сахарным диабетом развиваются быстро и имеют значение не только с косметической точки зрения.

У многих пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, имеются сопутствующие заболевания и осложнения диабета, в частности нефропатия [11], в связи с чем им показано применение ряда других препаратов. При системной терапии онихомикозов необходимо учитывать возможность взаимодействия лекарственных средств, а также риск серьезных нежелательных эффектов со стороны печени и почек при длительном лечении [12].

Целью многоцентрового исследования было изучение эффективности и переносимости циклопирокса (Батрафена, “Hoechst Marion Roussel”) в виде лака для ногтей в лечении онихомикоза у больных инсулинозависимым сахарным диабетом

Материал и методы

В исследование было включено 215 больных (100 мужчин и 115 женщин, возраст в среднем 62,2 года; от 21 до 95 лет) инсулинозависимым сахарным диабетом и онихомикозом, диагноз которого подтверждали путем микроскопии и культурального метода. Средняя продолжительность грибкового поражения ногтей составляла 4,6 года. Более половины (61,3%) больных ранее получали местное или системное лечение противогрибковыми препаратами, которое не привело к излечению. В этом случае циклопирокс назначали не ранее, чем через 1 и 6 мес после завершения местной и системной терапии соответственно. В 29,1% случаев были поражены ногти пальцев рук, в 70,9% – стоп.
Лак для ногтей Батрафен наносили тонким слоем на пораженные ногтевые пластинки с помощью кисточки, входящей в комплект препарата. Лечение продолжали в течение 6 мес. Больных осматривали ежемесячно. Для оценки эффективности лечения определяли площадь поражения с помощью самоклеющейся миллиметровой пленки и проводили микологическое исследование. Исследуемый материал, взятый с ногтя, отмывали раствором диметилсульфоксида, чтобы предупредить попадание несвязанных компонентов лака для ногтей в чашки с питательной средой.

Результаты

При лечении циклопироксом в виде лака для ногтей уже через три месяца площадь поражения ногтей уменьшилась с 63,5 до 42,5%, а при заключительном исследовании, которое проводили по крайней мере через 1 мес после завершения 6-месячного курса лечения, она составила 27,2%. Этот эффект был связан с разрушением грибов под действием регулярного применения циклопирокса, что создавало условия для роста нового ногтя. По данным микологического исследования, излечение было достигнуто в 80% случаев. Подавляющее большинство больных оценили эффективность препарата как “очень хорошую”.

Только у 5 из 215 больных наблюдалось легкое жжение в начале лечения, однако при опросе было установлено, что больные случайно допустили контакт лака, содержащего спирт, с воспаленным ногтевым валиком. Других нежелательных явлений, связанных с лечением, не отметили. Как больными, так и врачами переносимость препарата расценена как “очень хорошая” или “хорошая”. При анкетировании в конце исследования пациенты положительно оценили быстроту и удобство применения лака, а также образование невидимой пленки при его нанесении на пораженный ноготь.

Обсуждение

В настоящее время в Германии около 4 миллионов человек страдают сахарным диабетом. Это заболевание часто осложняется окклюзивным поражением периферических артерий, нарушением микроциркуляции и полинейропатией [17]. При полинейропатии снижается порог восприятия давления и боли, что способствует развитию гиперкератоза, образованию мозолей и деформации стопы. Если при грибковой инфекции происходит разрушение ногтевой пластинки, выполняющей роль “амортизатора”, то у больного может возникать невыносимая боль при давлении. Грибковое поражение ногтей создает также угрозу вторичных инфекций, открывая доступ другим микроорганизмам, например, грамотрицательным бактериям [18]. Чтобы предупредить вторичную бактериальную инфекцию, у больных сахарным диабетом лечение онихомикоза следует начинать при наличии малейшего подозрения на грибковую инфекцию ногтей.

Учитывая частое наличие сопутствующих заболеваний у больных сахарным диабетом, особенно пожилого возраста, использование системных противогрибковых препаратов считается нежелательным. Все пероральные противогрибковые препараты метаболизируются в печени, создавая дополнительную нагрузку на орган, который может страдать у больного сахарным диабетом. Это же относится и к почкам.

При местном применении противогрибковых препаратов в виде крема или геля обычно накладывают повязку или пластырь для улучшения проникновения препарата (как правило, незначительного) в ногтевую пластинку [19]. Повязки мешают больным и часто увеличивают давление на ногти пальцев стоп до такой степени, что это может отрицательно сказаться на результате лечения. Еще один недостаток этого метода связан с плохой адгезией лекарственных препаратов на поверхности ногтей и неудобством их нанесения. Больные нередко не выполняют рекомендации врача, что влечет за собой снижение эффективности лечения и увеличение его длительности [20].
В настоящем исследовании было доказано, что циклопирокс в виде лака для ногтей дает высокий эффект у больных сахарным диабетом, страдающих онихомикозом, и практически не вызывает побочных реакций. Сходные результаты были получены и у больных других групп [14-16]. Удобство применения в сочетании с высокой эффективностью и отсутствием риска нежелательных эффектов или взаимодействия с другими препаратами позволяют рассматривать циклопирокс в виде лака для ногтей как средство выбора лечения грибковых инфекций ногтей у больных сахарным диабетом. Положительная оценка больными формы выпуска препарата может способствовать лучшему выполнению рекомендаций врача. Для женщин может быть важным, что циклопирокс можно наносить под косметический лак для ногтей, что не приводит к снижению фунгицидного эффекта препарата [22,23].

Было бы ошибкой считать, что риск онихомикоза повышен только у пожилых больных сахарным диабетом. Он не ниже и у более молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Такие пациенты, как правило, занимаются физическими упражнениями и различными видами спорта. Эти занятия связаны с повышенным риском травм и царапин кожи, значительным потоотделением, ношением герметичной одежды и обуви, частым контактом с водой. Все эти факторы способствуют развитию онихомикоза. Все же основной рост частоты грибковой инфекции отмечается после достижения 40 лет [20].

По данным Seebacher и соавт. [14], даже у больных старше 70 лет клиническая эффективность циклопирокса в виде лака для ногтей превышала 90% в тех случаях, когда площадь поражения составляла менее 30% ногтевой пластинки. При большей площади поражения требуется больше времени для элиминации грибов и восстановления ногтей в связи с замедленным их ростом в пожилом возрасте. В 1993 году Ulbricht [13] показал, что 4-месячная терапия циклопироксом в виде лака для ногтей привела к элиминации грибов более, чем у 90% больных. Микологический эффект не зависел от характера онихомикоза и степени его тяжести. Ранее было установлено, что циклопирокс эффективен даже при рефрактерных инфекциях, вызванных плесневыми грибами [24]. Seebacher [21] обнаружил жизнеспособные грибы в конце лечения циклопироксом только у 10% больных. Автор не исключал возможность повторного инфицирования через деформированные ногти.

Очень хорошая переносимость циклопирокса в виде лака для ногтей обеспечивает возможность длительного лечения до полного клинического выздоровления и возобновления роста ногтей.

Заключение

Высокая эффективность, прекрасная переносимость и удобство применения позволяют считать циклопирокс в виде лака для ногтей (Батрафен) средством выбора лечения онихомикозов у больных сахарным диабетом.

Статья публиковалась в Jatros Dermatologie — Haut- und Geschlechtskrankheiten, 11, 12 (1997) 20-26.

1. Roberts. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom. Br. J. Dermatol., 1992, suppl., 126-139.

2. Hofmann. Neue Therapiemoglichkeiten bei Onychomykosem. Quintessenz, 1993, 1, 183-186.

3. Qadripur. Pilze und Pilzerkrankungen. Georg Thieme Verlag, 1996.

4. Naher. Onychomylosen: Klinische Aspekte. Akt Dermatol., 1994, 20, 327-330.

5. Difonzo et al. Onychomykosen in Florenz, Italien, zwischen 1985-1994. 20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

6. Preuss. Onychomykosen — weit mehr als ein kosmetische Problem. Jatros. Derma., 1997, 3, 25-29.

7. Libricht. Sport — Diabetes — Onychomykosen? (zur Publikation eingereicht).

8. Heinrichs et al. Empfehlungen zur Therapie beim Syndrom des diabetischen Fusses. Diabetes und Stoffwechsel, 1996, 5, 191-192.

9. Runge. Das diabetische Fussyndrom. Argumente und Fakten, 1996, 8, 6-8.

10. Luddeke und Rennen. Der diabetische Fuss. Dt. Arzteblatt, 1995, 33, 1628.

11. Standl. Diabetische Mikroangiopathie. Innere Medizin, 1993, 48, 140-149.

12. Mutschler. Arzneimittelwirkungen, 1996, WVG Stuttgart.

13. Ulbricht. Zeitliche Bestimmung der mykologischen Ansprechquote einer acht-prozentingen Ciclopirox-Lackzubereitung bei Onychomykosen. 20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

14. Seebacher, Ulbricht und Worz. Topische Therapie von Onychomykosen bei Senioren. TW Dermatologie, 1993, 23, 434-438.

15. Ulbricht. Antimykotische Therapie. Therapiewoche, 1993, 18, 1014-1021.

16. Seebacher, Ulbricht und Worz. Behandlungsergebnisse einer Multicenter-Studie mit Ciclopirox-Nagellack bei Onychomykosen.
17. Bloomgarden. Cardiovascular diseases and diabetes. Diabetes Care, 1996, 19, 187-190.

18. Limbert, Ulbricht. In vitro Aktivitat von Ciclopiroxolamin und anderen Antimykotika gegen Pseudomonas aeruginosa und Proteus mirabilis. Hautnah Myk., 1992, 1, 16-19.

19. Wieczorek, Ulbricht, Nolting. Biphasische Onychomykose-Terapie. Hautnah Dermatologie, 1990, 1, 43-52.

20. Nolting, Seebacher. Wegweiser topischer Mykose-Therapie. Universitatsverlag Jena, 1993.

21. Seebacher. Das Spektrum der Naglemykosen und deren zietgemasse Terapie. Dt. Derm., 1996, 44, 1195-1201.

22. Ulbricht. Klinischer Nachweis von Wirksamkeit und Komptatibilitat von Ciclopirox-Lack bei gleichzeitiger Anwendugn von kosmetischem Lack. Wiss. Tagung der dtschsp. Mykol. Ges., 1994, abstr.

23. Markus, Ulbricht. Kompatibilitat von Nagel Batrafen mit 60 verschiedenen Nageltacken. Hautnah. Myk., 1992, 6, 240-242.

24. Ulbricht. Therapie von Schimmelpilz-Onychomykosen mit Ciclopirox-Lack. Mycoses, 1994, 37 (suppl. 1), 97-100.

Метод комплексного лечения онихомикозов у пациентов с сахарным диабетом

Рубрика: Медицина и фармацевтика

Научный журнал «Студенческий форум» выпуск №7(28)

Метод комплексного лечения онихомикозов у пациентов с сахарным диабетом

В настоящее время, как показывают стати­стические данные, проблемы сахарного диабета и они­хомикозов остаются весьма актуальными и взаимос­вязанными. Каждый третий больной сахарным диабетом предъявляет жалобы на грибковые поражения стоп. Нарушение углеводного обмена, прогрессирующая диабетическая ангиопатия, формирование «диабети­ческой стопы», иммунологические изменения и др., — все это факторы, благоприятствующие грибковой инвазии и формированию хрони­ческого заболевания стоп и ногтей.

Мно­гие исследователи отмечают высокий процент неудач (до 30%), даже при использовании совре­менных препаратов и схем лечения онихомико­зов при сахарном диабете. Частично это можно объяснить наблюдающимся при сахарном диабете снижением магистрально­го кровотока в артериях нижних конечностей, которое, в свою очередь, препятствует эффек­тивной доставке системных противогрибковых препаратов к очагам поражения и созданию необходимых терапевтических концентраций. В этих условиях особое значение приобретает рациональное консервативное ле­чение, способствующее улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения нижних конечностей. Однако, как показывает ряд литературных данных, использование в качестве патогенетических препаратов, улучшающих периферичекое кровообращение, наряду с этиотропными противогрибковыми препаратами системного действия является недостаточным для лечения онихомикозов у больных с сахарным диабетом.

Практически всем этим пациентам с учетом тяжести поражения ногтевых пластинок показана комбинированная терапия. Местная терапия ногтей до настоящего времени сводились к назначению кератолитиков, 40% карбомидный пластырь, 50% мазь с йодидом калия с последующей подчисткой и применением растворов кислот и 10% йода. А для больных сахарным диабетом это не приемлемо, в связи с тем, что на фоне хронических обменных нарушений, у них развивается нейропатия, снижается порог болевой чувствительности и применение ими растворов кислот при сниженной чувствительности может привести к развитию трофических длительно не заживающих язв дистальных отделов пальцев. Таким образом местное лечение ногтевых пластинок у пациентов с сахарным диабетом требует особого внимания и нуждается в совершенствовании для достижения более высоких результатов клинико-микологического излечения и снижения риска развития поражения мягких тканей.

Согласно данным исследования, А.Ю.Сергеева, Ю.В.Сергеева и В.Ю.Сергеева продвижения грибковой инфекции при онихомикозе происходит по каналам и пространствах под ногтевой пластинкой. С учетом концепции авторов наиболее обоснованным для наружного лечения онихомикозов у больных сахарным диабетом является применение водно-спиртовых растворов антимикотиков, наносимых с фронтально-дистальной части ногтевой пластинки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 36 больных сахарным диабетом в возрасте от
35 до 59 лет, страдающих онихомикозами. Диагноз был подтвержден лабораторно. Все больные указывали на длительный период поражения стоп и ногтей, захватывающий от 1 года до нескольких лет. Некоторые из них неоднократно обращались ранее за медицин­ской помощью, получали различную терапию, включавшую системные антимикотики, использование раство­ров йода, противогрибковых мазей, удаление ногтевых пластинок и др. После всестороннего обследования, ис­ключавшего серьезную патологию со сторо­ны паренхиматозных органов, всем пациентам была назначена этиотропная терапия одним из антимикотиков на 3 месяца, одновременно был назна­чен мидокалм по 50 мг внутрь 3 раза в день на протяжении месяца. Из наружных методов лечения пациентам было рекомендовано наносить на пораженные ногтевые пластинки ежедневно по 1-2 капли 2 раза в день препарат Экзодерил (1% Водно-спиртовой раствор, активное действующее вещество — нафтифина гидрохлорид). Раствор Экзодерил наносили на фронтально-дистальную часть пораженной ногтевой пластины больных, при этом раствор очень быстро проникал в подногтевые зоны онихолизиса что позволяло, действующему веществу проникать вглубь патологического процесса, аккумулируя при этом высокие концентрации препарата в зоне скопления грибов. Всем пациентам давались реко­мендации относительно дезинфекции обуви, соблюдения правил личной гигиены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамическое наблюдение за больными по­казало, что лечение переносилось хорошо. Трудностей с нанесением препарата у пациентов не возникало. Аллергических реакций или других серьезных побочных явлений, по­требовавших прекращения терапии не наблю­далось. Лишь у одной пациентки отмечалось чувство жжения после нанесения препарата экзодерил в течение первых 3-4-х дней, которое со временем прошло.

Спустя 4 недели от начала лечения у 70% пациентов ногтевые пластинки посветлели, наметился рост клинически здоровых пластинок. Через 12 недель от начала терапии клиническое выздоровление наблюдалось у 30%, микологическое у 54%. К концу 24 недели от начала терапии клиническое выздоровление наблюдалось у 60%, микологическое у 74%. Через 12 месяцев от начала терапии клиническое выздоровление наблюдалось у 75%, микологическое у 80%. Колебания уровня сахара в крови на фоне лечения от 4,9 до 10,2 ммоль/л.

ВЫВОДЫ

Данная концепция в настоящее время служит основой нового терапевтиче­ского подхода к местной терапии онихомикозов у больных сахарным диабетом, а именно — применения водно-спиртовых форм противо­грибковых средств 1% раствора нафтифина гидрохлори­да («Экзодерил»), наносимых с фронтально-дистальной части ногтевой пластинки. Именно такой подход позво­ляет лекарственному средству легко проникать вслед за продвижением патологического процесса, вызываемого патогенным грибом, и аккумулировать высокие концен­трации лекарства непосредственно в зоне скопления гриба.

Источники: http://www.webdiabet.ru/osobennosti-razvitiya-i-profilaktika-gribkovoj-infektsii-nogtej-onihomikoza-pri-saharnom-diabete/, http://www.nedug.ru/lib/lit/derm/01oct/derm47/derm.htm, http://nauchforum.ru/journal/stud/28/34327

This template supports the sidebar's widgets. Add one or use Full Width layout.
Adblock detector