Онихомикоз современные методы терапии

2 декабря 2018, Комментарии 0

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗА

Для цитирования: Степанова Ж.В. СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗА // РМЖ. 1998. №20. С. 5

Представлены данные о возбудителях онихомикоза, клинических типах и формах поражения ногтей, описаны современные методы лечения онихомикоза с использованием высокоэффективных противогрибковых препаратов системного и наружного действия. Показано, что излечение онихомикоза может быть достигнуто при правильном выборе антимикотических средств с учетом типа, формы поражения, распространенности процесса, а также общего состояния организма (сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы).

Ж. В. Степанова — Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва.
Zh.V. Stepanova — Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В последние 20 лет микозы стоп (кистей) являются самыми распространенными грибковыми заболеваниями во всех странах мира, при этом в 40% случаев поражаются и ногтевые пластинки.
Возбудителями онихомикоза могут быть дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Из дерматофитов основным возбудителем считается Trichophyton rubrum, выделяемый при культуральном исследовании в 60 — 70% случаев. Гриб может поражать ногтевые пластинки на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу на любом участке кожного покрова, а также длинные и пушковые волосы. Второй возбудитель-Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale поражает ногти стоп только на I и V пальцах и кожу III — IV межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев и свод стопы. Очень редко вызывает поражение ногтей на I и V пальцах стоп гриб Еpidermophyton floccosum. Однако нередко онихомикоз вызывается смешанной флорой: дерматофитами и дрожжеподобными или плесневыми грибами, возможно присоединение бактериальной инфекции. Из плесневых грибов наиболее частым возбудителем является гриб Scopulariopsis brevicaulis , вызывающий, как правило, поражение ногтей на больших пальцах стоп, при этом ногти приобретают коричневый цвет. Реже плесневый онихомикоз может быть обусловлен грибами рода Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium и др.
Поражение ногтей, обусловленное дерматофитами, может быть дистальным, когда изменение ногтя начинается от свободного края, латеральным и проксимальным.
Наблюдается несколько форм поражения ногтей при онихомикозе: нормотрофический, при котором сохраняется нормальная конфигурация ногтей, но они становятся тусклыми, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах ногтевой пластинки за счет скопления роговых масс; гипертрофический -утолщение ногтя по всей поверхности за счет подногтевого гиперкератоза, ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленные у свободного края; атрофический — ногти значительно разрушены, как бы изъедены со свободного края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; поражение по типу онихолизиса — ногтевые пластинки отделяются от ногтевого ложа, становятся тусклыми, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. Может встречаться комбинированное поражение ногтей у одного больного.
За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин заболевания онихомикозом, в частности, показана возможность распространения Тrichophyton rubrum лимфогематогенным путем. Trichophyton rubrum и Тrichophyton interdigitale могут вызывать аллергическую перестройку организма, кроме того, дерматофиты и некоторые плесневые грибы способны оказывать токсическое действие на организм.

В настоящее время на вооружении микологов имеется широкий выбор противогрибковых препаратов системного и наружного действия в различных лекарственных формах (мазь, крем, раствор, лак, пудра). Однако проблема терапии больных онихомикозом по-прежнему остается актуальной, так как нередко наблюдаются рецидивы заболевания, трудно поддаются лечению кандидозные онихии.
При рекомендации больному метода лечения необходимо прежде всего учитывать его терапевтическую эффективность, безопасность, способ применения, а также стоимость.
Для получения терапевтического эффекта предпочтительны антимикотики с фунгицидным действием на различные виды возбудителей, способностью накапливаться в ногтевой матрице и ногтевом ложе. Важным моментом является способ применения препарата.
При выборе метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, степень распространения, давность заболевания, скорость роста ногтей и общее состояние больного (наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы и др.).

Лечение антимикотиками системного действия

Лечение антимиотиками системного действия проводится без удаления ногтевых пластин.
Суточная доза тербинафина для взрослых 250 мг, принимают 1 раз в день или по 125 мг 2 раза в день во время или после еды ежедневно. Продолжительность лечения составляет от 6 нед до 3 мес. и зависит от возраста больного, формы и площади поражения. Сократить продолжительность лечения можно, если механически удалить роговые наслоения, особенно при гипертрофической форме.
В первые дни лечения возможны такие побочные явления, как тошнота, неприятные ощущения или дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Противопоказаниями к назначению тербинафина являются беременность и индивидуальная чувствительность к препарату.
При онихомикозе стоп (кистей), обусловленном дерматофитами, плесневыми, дрожжеподобными грибами и смешанной флорой, можно проводить лечение итраконазолом, его назначают по прерывистой методике: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в день после еды в течение 7 дней, затем делается 3-недельный перерыв. При онихомикозе, вызванном дерматофитами или дрожжеподобными грибами, достаточно 3 — 7 дневных циклов, при плесневом онихомикозе — 2 — 3 циклов, 4 цикла терапии следует проводить пациентам пожилого возраста и при медленном росте ногтей. При онихомикозе кистей, особенно у лиц молодого возраста, терапевтический эффект может быть получен и при проведении 2 циклов терапии.
Исследованиями фармакокинетики итраконазола в ногтевой ткани было установлено, что лекарство проникает в ногтевую пластину через ногтевую матрицу, а также путем диффузии из ногтевого ложа и персистирует в очаге инфекции в течение 6 мес. после окончания лечения при проведении 3 циклов. Продолжительность лечения зависит от площади поражения ногтя и скорости роста ногтевой пластины.
Не рекомендуется назначать лечение итраконазолом больным онихомикозом с нарушениями функции печени и почек, беременным и кормящим. При пониженной кислотности желудка назначают корригирующую терапию. Переносимость итраконазола хорошая. Побочные проявления возможны, но редко (желудочно-кишечные нарушения, зуд кожи, ощущение усталости, тяжесть в голове), они проходят без отмены препарата.
При кандидозной паронихии и онихии эффективным является лечение флуконазолом. Препарат назначают по 200 мг в день после еды (в первый день удвоенная доза 400 мг) ежедневно в течение 3 — 4 мес. Терапию флуконазолом можно сочетать с противогрибковыми препаратами наружного действия: бифоназолом, циклопироксом, клотримазолом, изоконазолом в виде крема или раствора. Бифоназол втирают в область валика 1 раз вечером, остальные препараты — 2 раза в день.

При наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия можно назначать больным онихомикозом стоп (кистей) крем бифоназола в наборе для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола, 5% лак аморолфина, 8% лак циклопирокса.
Лечение кремом бифоназола в наборе для лечения ногтей состоит из двух этапов. На первом этапе проводится удаление пораженных ногтей с помощью крема, состоящего из бифоназола и мочевины. Крем накладывают на участки пораженных ногтей под окклюзионную повязку с помощью дозатора, распределяют по поверхности ногтя и оставляют на 24 ч. под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку меняют, делают теплую ванночку и удаляют специальной пилкой легко отделяемую часть пораженного ногтя. Нанесение крема продолжают до тех пор, пока ногтевая пластинка или часть ее не будет удалена. Наши результаты показали, что с помощью данной лекарственной формы удается безболезненно послойно удалить ногтевую пластинку в сроки от 4 до 28 дней (в среднем через 16 дней), причем одновременно происходит лечение ногтевого ложа. Пациента необходимо предупредить о том, что удаление ногтя следует проводить только по указанной методике и нельзя пользоваться лезвием. Последующая терапия заключается в лечении ложа 1% кремом бифоназола в течение 4 нед и более в зависимости от степени поражения ногтя. Крем втирают в ложе 1 раз в день, одновременно его накладывают на кожу стоп и межпальцевые складки вечером после мытья ног и их высушивания. Проводят клиническое наблюдение и микологические исследования до начала лечения, после отслоения ногтя, в конце лечения, затем через 1, 3, 6, 12 мес. после окончания лечения. При дистальном типе поражения рост здоровых ногтей наблюдается от 1, 5 до 4 мес, при дистально-проксимальном от 6 до 12 мес, однако излечение наступает не у всех больных, при проксимальном типе отмечается клиническое улучшение. Необходимо отметить хорошую переносимость крема бифоназола для лечения ногтей, что дает возможность использовать данный метод у больных онихомикозом и экземой стоп. Можно одновременно проводить лечение экземы. Крем бифоназола для лечения ногтей может быть широко использован у пациентов пожилого возраста.
При онихомикозе, вызванном дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, с площадью поражения до 80%, интактной лункой и ногтевым ложем можно применять 5% лак и 0, 25% крем аморолфина. Лак для ногтей наносят на пораженные ногти пальцев стоп или кистей 1 раз в 7 дней. Перед его нанесением необходимо удалить пораженные участки ногтя с помощью прилагаемой к лаку пилки. Затем поверхность ногтя очистить и обезжирить тампоном, смоченным спиртом.
При повторном применении лака инфицированные участки ногтей вновь удаляют пилкой. Перед обработкой необходимо снимать остатки лака с ногтей тампоном, смоченным спиртом.
На кожу стоп, ладоней применяют 0,25% крем аморолфин 1 раз в день вечером. Лечение проводится непрерывно до отрастания здоровых ногтей. Продолжительность лечения зависит от степени и формы поражения, локализации микоза и составляет 6 мес при онихомикозе кистей и 9 — 12 мес — стоп. Лечение на коже проводится до разрешения клинических проявлений (не менее 2 — 6 нед) и еще несколько дней после клинического выздоровления. Переносимость лака и крема удовлетворительная, иногда при нанесении лака может наблюдаться легкое преходящее чувство жжения в области ногтей, а при использовании крема-легкое раздражение кожи (гиперемия, зуд, чувство жжения). Лак противопоказан при повышенной чувствительности к нему.
При дистальном типе онихомикоза, вызванного дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, можно применять 8% лак циклопирокса в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокса. Перед нанесением лака с помощью пилки удаляют большую часть пораженного ногтя и подпиливают его для создания неровной поверхности. Лак наносят на ногтевую пластину 1 раз в день тонким слоем. Слой лака удаляют 1 раз в неделю с помощью жидкости для снятия лака. Такое лечение проводят в течение 1 мес. Затем лак наносят на ногтевую пластину 2 раза в неделю в течение 1 мес, начиная с 3-го месяца — 1 раз в неделю. Продолжительность лечения зависит от формы поражения, но не должна превышать 6 мес. Крем или раствор циклопирокса наносят на кожу 2 раза в день (не менее 2 нед.). После разрешения клинических проявлений препарат применяют еще 1 — 2 нед для предотвращения рецидива.
При дистальном типе онихомикоза можно почистить инфицированную часть ногтя с помощью крема бифоназола для лечения ногтей, а затем втирать антимикотик широкого спектра действия для наружного применения 2 раза в день в ногтевое ложе или же вечером наносить под окклюзионную повязку (экзодерил, эконазол, кетоконазол, тербинафин, бифоназол, клотримазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи стоп или кистей до разрешения клинических проявлений. Продолжительность лечения до отрастания здоровых ногтей составляет от 6 до 12 мес и более.
На основании многолетнего опыта считаем, что терапевтический эффект при лечении онихомикоза будет зависеть от правильного выбора противогрибкового средства с учетом типа, формы поражения ногтей и распространенности процесса, а также регулярного проведения дезинфекции обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.

1. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. -М.: Крон-Пресс. — 1996. — С. 176.
2. Степанова Ж. В. — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник группы микологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава РФ, Москва.

Описаны современные представления об одном из самых распространенных хронических заболеван.

Современные методы терапии онихомикоза

Использование современных противогрибковых препаратов, имеющихся в настоящее время на российском фармацевтическом рынке, позволяет проводить быстрое безопасное лечение онихомикоза без хирургического вмешательства. О методах терапии этого неприятного заболевания сегодня ведут разговор акад. РАМН, проф. Юрий Константинович СКРИПКИН, докт. мед. наук, проф., зав. отделением микологии Жанна Васильевна СТЕПАНОВА и мл. научн. сотрудник отделения микологии ГУ “ЦНИКВИ” МЗ РФ Ирина Александровна ВОРОБЬЕВА.

В настоящее время грибковое поражение ногтевых пластин стоп или кистей — онихомикоз — является чрезвычайно распространенным заболеванием. Частота заболеваемости в развитых странах мира колеблется от 3-8%. В рамках проведенного в 1997—1998 гг. в Европе скринингового проекта “Ахиллес” было осмотрено 13 695 пациентов в Бельгии, Чехии, Германии, Англии, Греции, Венгрии, Люксембурге с целью выявления грибковой инфекции стоп. При клиническом осмотре грибковое поражение стоп было обнаружено у 35% осмотренных (микоз стоп — у 22%, онихомикоз — у 23%), в 83-86% диагноз был подтвержден при микологическом исследовании. В ходе данного проекта на Украине было обследовано 92 500 пациентов, микоз стоп был выявлен у 31%; из них у 52% — онихомикоз.

Результаты многочисленных исследований по эпидемиологии микоза стоп во всем мире указывают на рост заболеваемости не только у взрослых, но и у детей, что связано с высоким процентом инфицирования в семье (более 50%). Заражение онихомикозом может произойти через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь, а также при посещении бассейна, бани, сауны, душевой на предприятии, спортзала. Заражению способствуют также плоскостопие, травмы ногтевых пластин, нарушения целостности кожи стоп, варикозное расширение вен нижних конечностей, вегетососудистая дистония, эндокринные и иммунные нарушения, в т.ч. спровоцированные приемом антибиотиков, гормональных и цитостатических препаратов, а также ношение плохо проветриваемой, нефизиологичной обуви, гипер- или гипогидроз стоп, несоблюдение правил личной гигиены.

Некоторые пациенты рассматривают грибковое поражение ногтей стоп лишь как косметический дефект, однако специально проведенные исследования свидетельствуют о значительном снижении качества жизни больных онихомикозом. Хронически протекающий микоз стоп способствует развитию аллергических реакций, лекарственной непереносимости, вирусных поражений кожи стоп, рожистого воспаления нижних конечностей и распространению очагов микоза на другие участки кожного покрова.

Во всем мире основным возбудителем данного заболевания является Trichophyton rubrum (80-90% случаев), вторым по распространенности (10-20%) регистрируется Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Trichophyton interdigitale). Значительно реже поражение могут вызывать другие грибы рода Trichophyton (Т. violaceum, Т. tonsurans, Т. schoenleinii, Т. mentagrophytes var. gypseum, Т. verrucosum), а также паховый эпидермофитон (Epidеrmophyton floccosum) и дрожжеподобные грибы. В последние 10 лет зарубежные и отечественные исследователи отмечают увеличение частоты поражения ногтей, обусловленного плесневыми грибами (до 14,3%), многие из которых, как считали ранее, не могут быть самостоятельными возбудителями онихомикоза.

Как правило, заболеванию ногтевых пластин предшествует поражение кожи стоп, характеризующееся появлением шелушения, трещин, мацерации, пузырьков в межпальцевых складках стоп (чаще между III, IV и V пальцами) и на подошве, иногда сопровождающееся зудом. Часто пациенты не придают значения указанным симптомам, устранить которые значительно проще, нежели поражение ногтевых пластин. С учетом патогенетических особенностей принято выделять следующие формы онихомикоза: дистально-латеральную подногтевую, поверхностную, проксимальную и тотально-дистрофическую, по клиническим проявлениям — гипертрофическую, нормотрофическую, атрофическую, по типу онихолизиса и смешанную.

При гипертрофической форме онихомикоза ногтевая пластина значительно утолщена (более 2 мм) за счет подногтевого гиперкератоза, имеет грязно-желтый или беловатый цвет, тусклая, крошится. При нормотрофическом поражении конфигурация ногтя не нарушена, но изменен его цвет, он может быть деформирован и не прирастает к ложу (онихолизис). Атрофическая форма характеризуется разрушением, “изъеденностью” дистального края ногтевой пластины, обнажением шероховатого, сухого ногтевого ложа.

При онихомикозе, обусловленным Trichophyton rubrum, поражение ногтей стоп может быть множественным, часто по гипертрофическому или смешанному типу, возможно поражение кожи ладоней и ногтевых пластин кистей. При онихомикозе, обусловленным Trichophyton interdigitale, характерно поражение I и/или V ногтей стоп по нормотрофическому типу, причем у 30-40% больных ногтевые пластины вовлекаются в патологический процесс поздно.

Дрожжеподобные грибы рода Candida как правило вызывают поражения ногтевых пластин кистей (около 40-50% случаев) чаще у женщин. Поражение начинается с дистального края или латеральных валиков в виде их гиперемии, отечности, болезненности. Дистально-латеральные участки ногтевой пластины не прирастают к ложу (онихолизис), исчезает эпонихион, возможно появление гнойного отделяемого из-под проксимального валика в результате присоединения бактериальной флоры. Поверхность ногтя может быть деформирована за счет образования поперечных борозд, иметь желтовато-бурый цвет.

Поражение ногтей стоп, обусловленное плесневыми грибами, чаще встречается у пациентов после 50 лет, иногда на фоне ониходистрофии или при наличии травмы ногтя в анамнезе. Характерно отсутствие клинических проявлений микоза кожи стоп и изменение в зависимости от вида возбудителя цвета ногтевой пластины на охряно-желтый, сине-зеленый, черный.

[sam id="2" codes="true"]

Высокая степень распространенности микоза стоп, в т.ч. и с поражением ногтевых пластин, свидетельствует об актуальности проблемы их терапии. Наличие в настоящее время антимикотиков с широким спектром действия для наружного и системного применения позволяет достичь более высоких результатов, чем 7-8 лет назад, когда наиболее распространенным методом лечения онихомикоза было хирургическое удаление ногтевых пластин в сочетании с приемом гризеофульвина или кетоконазола. Современные противогрибковые препараты системного действия широко применяются в медицинской микологии не только в связи c их высокой эффективностью, но также благодаря благоприятному профилю безопасности, позволяющему использовать их для лечения пациентов с отягощенным анамнезом и детей.

Фактор безопасности крайне важен еще и потому, что продолжительность терапии онихомикоза составляет несколько месяцев, а большинству больных пожилого возраста необходимо сочетать прием противогрибковых препаратов с другими лекарственными средствами. При выборе метода терапии следует обращать внимание на характер поражения (клиническую форму, вовлечение матрикса), количество пораженных ногтевых пластин, давность заболевания, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

В последние 10 лет для лечения онихомикоза используют три высокоэффективных противогрибковых препарата (тербинафин, итраконазол, флуконазол).

Тербинафин (ламизил) — аллиламиновое соединение, применяемое для лечения микозов с начала 90-х гг. Этот антимикотик наиболее эффективен в отношении дерматомицетов. Назначается препарат ежедневно по 250 мг в течение 3-4 месяцев. Тербинафин разрешен к использованию в детской практике. Детям с массой тела до 20 кг назначают 1/4 таб. (62,5 мг), от 20 до 40 кг – 1/2 таб. (125 мг), свыше 40 кг — 1 таб. (250 мг) тербинафина ежедневно в течение 3-4 месяцев.

Ж.В. Степанова и В.М. Рукавишникова назначали тербинафин в течение 12 недель 118 больным онихомикозом стоп, обусловленным дерматомицетами. Излечение было достигнуто у 111 (94%) пациентов в сроки от 6 недель до 8 месяцев.

На базе кожной клиники Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова было проведено лечение 688 больных онихомикозом в возрасте от 12 до 73 лет препаратом ламизил по общепринятой методике в течение 12 недель. Из них 510 (74,2%) пациентов страдали хроническими заболеваниями печени и почек в фазе ремиссии, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Излечение было достигнуто у 96,7%.

А.Н. Беличков и соавт., назначавшие ламизил 457 больным онихомикозом стоп (кистей), из которых 79 страдали сахарным диабетом, добились излечения в 100% случаев при поражении ногтевых пластин кистей и в 92,5% — стоп.

В открытом проспективном неконтроллируемом постмаркетинговом исследовании, проведенном в Великобритании, Нидерландах, Германии и Австрии, включающем 25884 больных, оценивали безопасность применения тербинафина при онихомикозе. Сопутствующую патологию имели 38,6% пациентов, а 42,8% параллельно принимали другие лекарственные препараты. Средняя продолжительность лечения тербинафином составила 13,2 недели. Побочные эффекты при приеме препарата были отмечены у 2717 (10,5%) пациентов, из них серьезные зарегистрированы у 11 (0,04%). В основном наблюдались негативные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у 4,9% (тошнота — 1,3; диарея — 0,8; абдоминальные боли — 0,8; диспепсия — 0,6), кожи и ее придатков у 2,3% (сыпь — 0,9; зуд — 0,3; крапивница — 0,3; экзема — 0,2), другие у 3,3% (головная боль — 1,2; респираторные нарушения — 1,0). Нарушения в гепатобилиарной системе были выявлены у 55 (0,2%) пациентов, у 45 из них отмечалось бессимптомное повышение печеночных ферментов (у 14 — менее чем в 2 раза, а у 31 — в 2 и более раз превышающие границу нормы), у 5 они сопровождались диареей и у 5 — симптомами холестаза (у 2 пациентов случаи желтухи были, вероятно, связаны с приемом тербинафина). Изменение и исчезновение вкуса было отмечено у 0,4 и 0,3% пациентов, соответственно. Среди серьезных побочных эффектов были выявлены: токсидермия у пациента с псориазом в анамнезе, многоформная эритема у пациента с сопутствующим диабетом и системной красной волчанкой, кишечная непроходимость у больного 86 лет, появление язвы двенадцатиперстной кишки, нарушение функции печени, бронхоспазм, нейтропения, два случая тромбоцитопении, крапивница и ангиоэдема у одного пациента, отек нижних конечностей.

Отечественные исследователи отмечают хорошую переносимость ламизила, лишь у 2,5—5,8% пациентов наблюдали побочные явления: тошноту, ощущение тяжести в голове, головную боль, слабость, недомогание, сонливость, зуд кожи, ощущение переполнения в желудке, снижение аппетита. Возникающие побочные эффекты как правило не требуют отмены препарата.

Принято считать, что риск взаимодействия этого антимикотика с другими лекарственными средствами ниже, чем у соединений азолового ряда. Поэтому у пациентов, вынужденных постоянно или регулярно принимать различные таблетированные препараты по поводу сопутствующих заболеваний, наиболее предпочтительна терапия тербинафином, особенно когда нет сомнений в дерматофитной этиологии микоза.

Таким образом, результаты многочисленных зарубежных и отечественных исследований демонстрируют высокую (73—88,9% на момент окончания терапии онихомикоза стоп и 71,4—100% — кистей) эффективность и безопасность тербинафина.

В начале 90-х гг. в арсенале врачей-микологов появился современный препарат азолового ряда итраконазол (орунгал), обладающий широким спектром антимикотической активности. Механизм действия итраконазола идентичен таковому у кетоконазола, но соединение проявляет значительно большую специфичность в отношении ферментов грибковых клеток, чем его предшественник. Назначают итраконазол по методике пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом на протяжении 3-4 месяцев).

Ж.В. Степанова и Ю.К. Скрипкин, применяя итраконазол по методу пульс- терапии у больных с грибковым поражением ногтей (1996—1998 гг.), добились излечения в 89,8% случаев, а используя комбинированный метод лечения онихомикоза (назначение антимикотика в сочетании с механическим удалением пораженных участков ногтевых пластин после предварительного нанесения уреапласта) — у 94,8% (1999—2000 гг.). При поражениях ногтей, обусловленных дрожжеподобными и плесневыми грибами, выздоровление наступало у 100% пациентов. При изучении отдаленных результатов лечения у 123 больных онихомикозом рецидива заболевания не наблюдали, в одном случае зарегистрирована реинфекция спустя 2 года после окончания лечения.

О.Л. Ивановым с соавторами клинико-микологическое излечение было достигнуто у 34 (89,4%) из 38 больных онихомикозом стоп через 12 месяцев от начала приема итраконазола по методу пульс-терапии; через 2 года наблюдения у 5 (14,7%) зарегистрирован рецидив.

А.Н. Беличков и М.И. Курдина применяли орунгал по методу пульс-терапии при лечении онихомикоза стоп и кистей у больных сахарным диабетом. Пациенты получали как правило 4 цикла терапии. Клиническое выздоровление было отмечено у 82—91,7% при поражении стоп и у 100% — кистей. Опубликованные за рубежом данные подтверждают эффективность и безопасность применения итраконазола у данной категории больных.

Результаты многочисленных зарубежных исследований эффективности итраконазола при онихомикозе стоп показывают высокий процент клинического излечения больных (68—93%) при использовании метода пульс-терапии, что согласуется с данными отечественных микологов, по наблюдениям которых, при назначении итраконазола выздоровление наблюдается у 78—93% больных онихомикозом стоп и до 100% — кистей. В течение последних 10 лет более 34 млн пациентов применяли итраконазол в терапии различных грибковых заболеваний. Среди 2867 больных онихомикозом, которым данный препарат был назначен по схеме пульс-терапии, побочные явления были описаны у 18%: нарушения желудочно-кишечного тракта — 4,3; диспептические явления — 2,2; тошнота — 1,7; головная боль — 1,1 (только у 2,2% из них лечение было прекращено). У 1,9% зарегистрирован обратимый подъем активности ферментов печени. Среди пациентов пожилого возраста побочные эффекты были отмечены у 20%. Кожный зуд зарегистрирован у 0,5% пациентов, получавших итраконазол по методу пульс-терапии. Итраконазол назначают при любой клинической форме онихомикоза, подозрении на смешанную дерматофитно-плесневую или кандидозную природу заболевания.

Флуконазол — азольный антимикотик системного действия, синтезированный в середине 80-х гг. Препарат обладает широким спектром противогрибковой активности и выгодными фармакокинетическими свойствами, позволяющими назначать его при микозах кожи и ногтей по интермиттирующей методике (150 мг однократно в неделю до отрастания здоровых ногтей). По данным зарубежных исследователей, эффективность флуконазола при онихомикозе стоп составляет 54—89% при продолжительности лечения до 12 месяцев. Нами было отмечено излечение у 78,6 и 100% больных онихомикозом стоп и кистей соответственно. Продолжительность терапии при поражении ногтей стоп в среднем составила 6 месяцев, а кистей — 3 месяца. Считаем, что в качестве препарата выбора следует рассматривать флуконазол при лечении кандидозных онихий кистей, онихомикозе стоп любой этиологии у детей, а у взрослых до 40-50 лет — при поражениях, не затрагивающих матрикс ногтевых пластин. Данный антимикотик отличает высокий профиль безопасности; побочные эффекты в виде тошноты, дискомфорта в эпигастральной области, головной боли и аллергической сыпи чрезвычайно редки.

При наличии противопоказаний к системным антимикотикам и поражении без вовлечения матрикса ногтей до 80% площади можно применять бифоназол в наборе для лечения ногтей и лаки: 5% аморолфин и 8% циклопироксоламин.

Методика лечения онихомикоза с использованием набора для лечения ногтей “Микоспор” заключается в регулярном послойном удалении пораженных участков ногтевой пластины после предварительного (на 1 сутки) нанесения мази, содержащей 40% мочевины. После удаления инфицированных ногтевых пластин в ногтевое ложе втирают 1%-ный крем бифоназола 1 раз в день до отрастания здорового ногтя.

Противогрибковые лаки можно использовать в качестве монотерапии, а также в сочетании с пероральными антимикотиками на протяжении всего курса терапии или для долечивания после окончания системного лечения.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник

Лечение онихомикоза ногтей на ногах — эффективные схемы приема медикаментов и народных средств

Грибковые заболевания в домашних условиях победить можно, только начав терапию своевременно и правильно определив возбудителя, особенно если вам нужно провести лечение онихомикоза ногтей на ногах. Спровоцировать этот недуг способны несколько видов дерматофитов, дрожжеподобных грибов и даже представителей рода Кандида. Какими средствами с ними бороться?

Что такое онихомикоз

Грибковые поражения ногтей и прилегающей к ним кожи носят название «микозы», а если заболевание затрагивает исключительно ногтевую пластину, это онихомикоз. Заражение происходит ввиду несоблюдения правил личной гигиены: пользования общими полотенцами, ковриками, тапочками. Возбудители онихомикоза могут передаваться через дно душевой кабины, сауны. Особенно высок риск подхватить онихомикоз у больных сахарным диабетом, лиц, имеющих травмы кожных покровов, проблемы с кровообращением нижних конечностей и ослабленный иммунитет. Распознать заболевание легко:

  • изменение цвета ногтя, появление желтых пятен или полос (но естественный блеск сохранен) – нормотрофический онихомикоз;
  • потеря блеска и запуск процесса утолщения ногтевых пластин, деформация – гипертрофический онихомикоз;
  • атрофирование пораженной части и самоликвидация с ногтевого ложа – онихолитический микоз.

Общая терапия

Как придется бороться с микозом ногтей, определяется размерами пораженной площади, степенью тяжести заболевания. Однако прежде чем начинать лечение онихомикоза ногтей на ногах, требуется убедиться, что проблема не в деформации пластины ввиду механических повреждений. Для этого нужно нанести визит дерматологу и пройти диагностику, подразумевающую лабораторные исследования соскоба. В случае подтверждения диагноза, лечение микоза ногтей на ногах будет представлять собой:

  • прием иммуномодуляторов;
  • местное использование противогрибковых кремов или мазей;
  • применение кератоликов;
  • физиопроцедуры.

Применение местных антимикотиков

Наружное лечение онихомикоза ногтей на ногах является основным методом борьбы с этим заболеванием, поскольку лекарства, принимаемые внутрь, не дают такого же выраженного эффекта. Большая часть препаратов местного действия несет ущерб всем возбудителям онихомикоза, поэтому уточнять их природу не нужно, исключая грибок Кандида – он требует отдельного подхода. Преимущественно врачи назначают:

  • лаки, защищающие ногти от дальнейшего распространения грибка (Батрафен, Лоцерил);
  • мази или гели, имеющие бактериостатические, противовоспалительные, противозудные качества (Ламизил, Кетоконазол);
  • растворы/капли для уничтожения грибка с пластины и ногтевых валиков (Клотримазол, Экзодерил – в виде мази он менее эффективен).

Лекарственные средства

Таблетки в отличие от местных средств, используемых для лечения онихомикоза ногтей на ногах, дают пролонгированный эффект, поскольку накапливаются в организме по мере приема. Однако этот же нюанс является причиной большого количества противопоказаний и мер предосторожности к их приему. Зачастую системное лечение назначают при отсутствии явного результата от местного, и используют для этого препараты:

  • тербинафина (Тербинафин-Тева, Тербизил);
  • итраконазола (Ирунин, Миконихол, Текназол);
  • флуконазола (Флуконазол, Микосист).

Удаление ногтевой пластины

Если онихомикоз не только стал причиной появления белых или желтых пятен, а привел к ороговению ногтей, их деформации или отслоению, врачи считают целесообразным начинать лечение с удаления пораженной пластины, ведь спасти такой ноготь уже нельзя. Во-первых, это не даст возбудителю активно размножаться. Во-вторых, лекарства смогут полноценно работать на здоровой поверхности и внутри. Процедуру можно провести дома или в больнице:

  • Самостоятельное удаление пораженного ногтя осуществляется при помощи кератолических пластырей, которые наклеиваются на пластину (возможно предварительное нанесение специальной мази) и держатся на ней до утра. Тканевая их часть пропитана особым составом, который размягчает ороговевшие клетки.
  • Если врач настаивает на полном удалении затронутой онихомикозом пластины, это будет операция, которая подразумевает местное обезболивание и долгое восстановление.

Физиотерапия

Вспомогательным методом лечения онихомикоза ногтей на ногах являются физиопроцедуры – они нужны, чтобы улучшить кровообращение в нижних конечностях. Воздействовать на грибок такая терапия не способна, поэтому одиночно она бесполезна. Зачастую к основной схеме лечения врачи назначают:

  • УВЧ и амплипульс-воздействие на пояснично-крестцовый и шейный отделы на неделю.
  • Диатермию на пояснично-крестцовую зону.
  • Лазерную терапию (облучение крови) на периферические сосуды.

Медикаменты

Местное лечение грибка требует систематичности: использовать назначенные врачом препараты нужно ежедневно, зачастую комбинируя их – что-то нанести утром, что-то на ночь. Перед применением этих средств нужно обязательно распарить ногти, убрать свободный край, по необходимости удалить пораженный участок. Зачастую на начальной стадии лечения используют только лаки, а позже уже встает вопрос о целесообразности приобретения мазей/гелей и растворов, особенно если онихомикоз уже характеризуется отслоением ногтя или его разрушением.

Преимуществом такого средства для лечения онихомикоза ногтей на ногах считается формат: жидкая субстанция быстро застывает, поэтому не пачкает вещи и поверхности. Однако лак воздействует только на ногтевую пластину, поэтому пораженные рядом ткани не затрагивает. Создаваемая им пленка предотвращает размножение грибковых спор, и через пару суток возбудитель погибает. Врачи выделяют такие средства:

  • Лоцерил – на аморолфине, разрушает клетки грибка, может использоваться для профилактики онихомикоза. Используется после распаривания ног. У лака Лоцерил в наборе есть пилочка, тампоны и лопаточка. Минусом является высокая цена: от 1400 р.

  • Батрафен – среди остальных лаков считается самым эффективным, работает на циклопироксе. Воздействует на 58 разновидностей грибков, убивая их, помогает снять воспаление. Наноситься должен четко по инструкции. Цена – от 2000 р.

  • Микозан – работает на растительных компонентах, поэтому имеет малое количество противопоказаний, помогает укреплять ногти. Препарат предотвращает рост грибка и провоцирует его гибель. Используется в течение месяца после очистки пластины. Цена лака – от 500 р.

Кремы, гели и мази

Среди всех средств для местной длительной терапии грибкового заболевания ногтевой пластины особое распространение получили мази и крема. Они неудобны необходимостью ждать впитывание, но спектр их действия шире, чем у лаков. Они не только деструктивно действуют на грибок, но и снимают воспаление, убирают неприятные симптомы. Наносятся только после распаривания стоп для максимального эффекта. Врачи советуют:

  • Ламизил крем – на основе тербинафина, разрывающего клеточную мембрану грибка. Препарат высокоэффективен, но пользоваться им нужно несколько месяцев, до 2 раз в сутки.

  • Экзодерил крем – популярное антимикотическое средство, работающее на нафтифине, уничтожающее все грибки, останавливающее воспаление. Используется до 8-ми недель, раз в сутки по расписанию (в одно и то же время).

  • Кандид крем – отличается от остальных возможностью влиять на возбудителя кандидоза, переносится хорошо, применяется 4 недели до 2 раз за день.

Местные лекарственные средства от микоза зачастую побочных реакций не вызывают, среди противопоказаний имеют только повышенную чувствительность к активному компоненту. Если они базируются на аллиламинах (нафтифин, тербинафин), они могут накапливаться, поэтому действуют пролонгированно. Картину цен на самые эффективные можно отследить по таблице:

Источники: http://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/SOVREMENNOE_LEChENIE_ONIHOMIKOZA/, http://www.medlinks.ru/article.php?sid=12515, http://sovets.net/14472-lechenie-onihomikoza-nogtej-na-nogah.html

Adblock detector