Тербинафин онихомикоз схема лечения

2 декабря 2018, Комментарии 0

Интермиттирующие схемы тербинафина в лечении микозов дерматофитной этиологии

Е.И. Касихина
ФГБУ Учебно-научный медицинский центр УДП РФ, Москва

Представлены результаты зарубежных и отечественных клинических исследований, посвященных эффективности и безопасности разных режимов пульс-терапии тербинафином при лечении поверхностных микозов дерматофитной этиологии.

Ключевые слова: тербинафин, пульс-терапия, микозы, дерматофитный онихомикоз.

INTERMITTENT TERBINAFINE REGIMENS IN THE TREATMENT OF MYCOSES OF DERMATOPHYTE ETIOLOGY

E.I. Kasikhina
Training and Research Medical Center, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow

The review contains the data of foreign and Russian clinical trials of the efficiency and safety of different pulse terbinafine therapy regimens in the treatment of superficial mycoses of dermatophyte etiology.

Key words: terbinafine, pulse therapy, mycoses, dermatophyte onichomycosis.

Дерматофитные инфекции, особенно онихомикоз, прочно занимают нишу среди наиболее часто встречающихся дерматологических заболеваний. Долгие годы онихомикоз не лечился или поддавался терапии с трудом. Только в последние десятилетия с появлением хорошо известных оральных системных противогрибковых препаратов удалось значительно повысить эффективность лечения. Традиционно системная терапия дерматофитий рекомендована при распространенном, рецидивирующем, хроническом процессе, плохо отзывающемся на применение топических антимикотиков. Конвенциональные схемы применения системных препаратов для лечения онихомикоза предусматривают длительный прием и ассоциируются у пациентов с токсичностью и низким комплаенсом. Это объясняется прежде всего отсутствием точных данных о продолжительности терапии и степени выздоровления. Так, например, в Европе и Северной Америке стандартная схема лечения онихомикоза с использованием тербинафина представляет собой 3-месячный курс с дозой 250 мг/сут. В Японии лечение дерматофитного онихомикоза обычно проводят тербинафином в дозе 125 мг/сут в течение 5—6 мес. Очевидно, что в практической микологии существует потребность в разработке новых высокоэффективных режимов с хорошей переносимостью. В связи с этим в зарубежной микологической практике увеличился спектр доступных доз для перорального применения, а также были разработаны методы прерывистого лечения (пульс-терапии) и кратковременной терапии, которые могут заменить долгосрочное непрерывное использование препаратов для перорального применения [1—3].

В России для проведения пульс-терапии традиционно используют итраконазол. Показано, что пульс-терапия итраконазолом является эффективным способом лечения и характеризуется хорошей приверженностью пациентов лечению [4, 5]. Однако при длительной терапии грибковых поражений ногтей пальцев стоп, вызванных дерматофитами, тербинафин оказался эффективнее итраконазола. На основании результатов локальных постклинических наблюдений программы LION можно сделать вывод о том, что через 5 лет после начала терапии количество рецидивов у пациентов, принимавших итраконазол, было приблизительно в 2 раза больше, чем у больных, принимавших тербинафин. При этом у пациентов, ранее лечившихся итраконазолом, анализы которых в период наблюдения оказались положительными, при переходе на тербинафин-терапию выявлен хороший уровень клинического и микологического исцеления [6]. Исследования, проведенные по проблеме затраты/эффективность, в течение которых в пяти из шести стран тербинафин был признан приоритетным, тоже основываются на программе LION. Согласно данным клинического исследования, коэффициент цена/ эффективность тербинафина был благоприятнее, чем у итраконазола [7].

Фармакокинетические свойства тербинафина близки к таковым итраконазола. Кроме того, фунгицидная активность тербинафина делает его идеальным препаратом для лечения дерматофитного онихомикоза. При пероральном применении тербинафина в дозе 250 мг/сут в течение 6—12 нед данное вещество сохраняется в ногтевой пластинке в течение дополнительных 30—36 нед в концентрациях, превышающих минимальную ингибирующую для большинства видов дерматофитов [8, 9]. Исходя из этих данных, исследователи предположили, что проведение пульс-терапии тербинафином может быть эффективным при лечении онихомикоза [10— 16].

В зарубежной практике для лечения онихомикоза применяют несколько схем пульс-терапии с использованием тербинафина: недельную интермиттирующую терапию (500 мг/сут 1 нед в течение 4 мес), по принципу аналогичной пульс-терапии итраконазолом, однократную (1000 мг одномоментно 1 раз в месяц в течение 4 мес), месячную интермиттирующую терапию (по 250 мг/сут в течение месяца, последующий месяц без антимикотика, затем в течение 4 нед повторный курс тербинафина в дозе 250 мг/сут) [17].

Первые публикации, посвященные эффективности однократных доз системных антимикотиков и пульс-терапии тербинафином, появились в 90-е годы XX века [10—12]. В 1996 г. А. Tosti и соавт. [11] опубликовали данные открытого рандомизированного исследования сравнительной эффективности интермиттирующей терапии дерматофитного онихомикоза тербинафином и итраконазолом. После ежедневного приема тербинафина в дозе 250 мг в течение 4 мес показатель эффективности лечения по микологическим показателям составил 95,0%, после 4 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут — 80,0% и после проведения 4 циклов пульс-терапии итраконазолом в дозе 400 мг/сут — 76,0%, при этом значимые статистические различия между данными тремя группами отсутствовали. При проведении 4 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут Е. Alpsoy и соавт. [12] получили хорошие результаты, сопоставимые с таковыми при непрерывном приеме тербинафина по 250 мг/сут в течение 3 мес. В таблице представлены результаты сравнительных исследований разных режимов тербинафина и итраконазола. Всего в данных исследованиях участвовали 1073 пациента. Выборка исследований основывалась на длительности наблюдения за больными, прошедшими курс лечения. Несомненно, это лучше отражает картину ежедневной клинической практики, чем проецирование данных только на завершивших исследование больных. В большинстве исследований оценка излеченности процесса проводилась на основании результатов микологических исследований (посева и микроскопии). Норму клинического выздоровления оценить трудно, поскольку в анализируемых научных трудах относительно клинического исцеления применены разные критерии. Довольно часто ногти остаются деформированными, неразвитыми или имеют отклонения от нормы даже после микологического выздоровления. Как правило, авторы берут за основу длину здорового ногтя, процентное соотношение его площади, обобщенную норму выздоровления или долю ногтей, выздоровление которых превышает 90% [16, 18]. Именно поэтому данные, отражающие результаты клинического выздоровления в таблице, варьируют в широком диапазоне.

Сравнительная эффективность различных режимов пульс-терапии, используемых для лечения онихомикоза

A. Gupta и соавт. [19] при проведении метаанализа эффективности постоянного и интермиттирующего режимов тербинафина при лечении онихомикоза стоп сделали вывод, что результаты микологического излечения лучше при применении непрерывных схем, чем при пульс-терапии. В то же время авторы рекомендовали режим пульс-терапии как завершающий этап пролонгированного приема тербинафина, значительно повышающий его эффективность.

В нашей стране прерывистая схема еще не получила широкого признания [20]. В исследовании, проведенном И.Г. Богуш и соавт. [21], клиническая и микологическая эффективность после 6 циклов пульс-терапии тербинафином в дозе 500 мг/сут составила 67,3%. Положительный опыт применения Экзифина методом пульс-терапии представлен в монографии В.М. Рукавишниковой [22]. Выбор Экзифина не был случайным: это воспроизведенный аналог тербинафина, который давно (с 1999 г.) существует на российском рынке и еще в 8 странах, а также имеет солидную доказательную базу эффективности и безопасности [22, 23].

В основе поиска оптимальных схем лечения онихомикоза лежит понимание того, что существующие возможности терапии полностью не решают проблему грибковых инфекций. Несмотря на доказанную эффективность рекомендованных противогрибковых средств и относительно медленное развитие устойчивости у грибов, эпидемиологическая ситуация по онихомикозу в мире не улучшается. Возможно, в этом играют роль недоучтенные особенности взаимодействия грибов и лекарственных средств in vivo. Нельзя отрицать влияние еще одного параметра — дисциплинированности пациента в вопросе применения лекарственных средств, поскольку лечение онихомикоза в большинстве случаев происходит амбулаторно. Именно вокруг модного понятия «комплаентность» (от англ. compliance), обозначающего приверженность лечению, объединяются все факторы, влияющие на успешность мероприятий, выполняемых пациентами самостоятельно.

Так, по данным китайских исследователей Y. Hu и соавт. [24], факторами, влияющими на приверженность лечению среди пациентов с онихомикозом, явились возраст, степень тяжести поражения ногтевой пластины (оценивалась по индексу SCIO или КИОТОС) и схема терапии. Все пациенты в данном исследовании (330 человек) были рандомизированы на три группы: пролеченные по схеме пульс-терапии итраконазолом (А), получавшие тербинафин в постоянном режиме (В) и по схеме пульс-терапии (С). Средняя частота комплаенса составила всего 55,15%. Частота негативного отношения больных к рекомендациям врача в группах А, В и С составила 22,73, 21,43 и 23,15% соответственно (различия показателей статистически недостоверны; р>0,1). Большинство негативных реакций на врачебные назначения приходилось на 1-й месяц терапии.

Сопротивление пациента лечению напрямую зависит от того, насколько врачебные назначения вмешиваются в привычный распорядок жизни. В среднем только 1/3 пациентов в точности соблюдают все врачебные рекомендации. Согласно систематическому обзору [25], объединившему результаты 76 исследований, комплаентность ухудшается параллельно увеличению частоты приема/применения лекарственных средств: при необходимости однократного приема врачебные рекомендации соблюдают 79% пациентов, двукратного — 69%, трехкратного — 65%. Неудивительно, что в исследовании В. Sanmano и соавт. [14], предусматривавшем комбинацию недельной пульс-терапии тербинафином в дозе 250 мг/сут и ежедневного местного нанесения 1% крема тербинафина, были получены высокие результаты клинического и микологического излечения (83,7%), а также продемонстрированы хорошие показатели приверженности пациентов данной схеме лечения.

Еще один параметр, который приходится учитывать практикующему специалисту, — переносимость и безопасность длительного приема антимикотика. Большинство ученых [26—31] отмечали, что применение интермиттирующих режимов с использованием тербинафина наилучшим образом решает эту проблему, демонстрируя высокую клиническую и микологическую эффективность.

Использование режимов пульс-терапии тербинафином не ограничивается только терапией онихомикоза. Интересны результаты интермиттирующей схемы лечения дерматофитии гладкой кожи туловища, использованной V. Shivakumar и соавт. [32] (1 таблетка (250 мг) тербинафина 1 раз в 3 сут, курс 7 таблеток). По окончании лечения клиническое выздоровление наблюдали у 93,4% пациентов. Через 3 мес клиническое и микологическое излечение составило 91,3%. Микологическое исследование включало микроскопию и получение культуры гриба на декстрозном агаре Сабуро.

Оптимистичны попытки использовать пульс-терапию для лечения микоза волосистой части головы, вызванного грибами рода Microsporum spp., в том числе Microsporum canis. Известно, что Microsporum canis и другие возбудители, поражающие волосы по типу «эктотрикс», менее чувствительны к тербинафину, чем микромицеты, инвазирующие волос по типу «эндотрикс». В двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном R. Ungpakorn и соавт., предусматривалась стандартная схема лечения микоза волосистой части головы тербинафином или двойная доза тербинафина в течение 1 нед. Через 3 нед пульс-терапию повторяли, рекомендуемое число пульсов 2—3. Исследователи показали, что повышенная доза тербинафина не влияет на эффективность лечения, в то же время продолжительность терапии тербинафином является важным фактором, определяющим прогноз клинического выздоровления. По мнению авторов [33], 2 курсов пульс-терапии стандартными дозами тербинафина достаточно для излечения большинства случаев, обусловленных Microsporum spp. и Trichophyton spp. Эффективность пульс-терапии тербинафином составила 92,3%. Назначение 3-го пульса может быть необходимо при отсутствии клинического улучшения через 8 нед терапии. На необходимость увеличения продолжительности лечения тербинафином от 8 до 12 нед микоза волосистой части головы, вызванного Microsporum canis, указывают A. Gupta [34] и другие исследователи [35, 36].

Заключение
Вышеприведенный анализ данных отдельных исследований, а также метаанализов, обобщающих результаты применения интермиттирующих режимов с использованием тербинафина, однозначно отражает международное стремление к разработке протоколов оптимального лечения. Благодаря систематизации опыта коллег можно определить показания для использования пульс-терапии тербинафином:

1) онихомикоз дерматофитной этиологии у пациентов с низкой приверженностью терапии;
2) применение в качестве завершающего этапа пролонгированного приема тербинафина при лечении онихомикоза стоп;
3) дерматофитии гладкой кожи и волосистой части головы, обусловленные Microsporum spp. и Trichophyton spp.

Онихомикоз: метод лечения аптечными препаратами

При диагностировании онихомикоза лечение препаратами назначается безотлагательно. Многие ошибочно считают грибковое заболевание исключительно косметической проблемой. Коварный недуг протекает хронически, не создавая больному особых неудобств. Однако его нельзя недооценивать. В случаях возникновения иммунодефицитных состояний или декомпенсации эндокринных патологий охиномикоз развивается стремительно. Он может стать причиной возникновения тяжелых состояний. У больных охиномикозом иногда диагностируют диабетическую стопу, лимфостаз, рожистое воспаление конечностей, элефантиаз и инвазивные микозы.

Основные принципы терапии охиномикоза

Для лечения охиномикоза применяют различные лекарственные препараты, оказывающие противогрибковое действие. Они отличаются по химическому составу, спектру действия на грибковые микроорганизмы, влиянию на человеческий организм и механизму действия.

Антимикотики применяют для системной или наружной терапии в зависимости от стадии заболевания и состояния больного.

Если заболевание обнаружено на ранней стадии, может быть рекомендована терапия средствами для наружного применения. Такое лечение эффективно, если патологические изменения ногтевой ткани обнаружены не более чем на трех пальцах. При этом степень поражения каждой пластины не превышает 50% (от ее наружного края).

Если поражена вся стопа, может быть рекомендовано введение препаратов системного действия. Такие лекарства нужно назначать с осторожностью, поскольку они вызывают большое количество побочных эффектов. Однозначным показанием к их применению является наличие глубокого генерализованного микоза.

Антимикотики могут оказывать фунгицидное или фунгистатическое действие. Фунгицидные препараты вызывают гибель грибковых микроорганизмов. Фунгистатические средства угнетают жизнедеятельность грибков и останавливают их размножение. После удаления фунгистатического агента рост грибковой колонии возобновляется.

Противогрибковые препараты условно подразделяют на несколько групп: антибиотики — гризаны, антибиотики — полиены, азолы (имидазолы, триазолы), аллиламиновые препараты, морфолиновые производные, производные оксипиридона, а также детергенты и антисептики.

Среди других грибковых заболеваний охиномикоз является наиболее устойчивым к терапии. В современной практике для лечения ногтей на ногах не используются антибиотики-гризаны (Гризеофульвин) и полиеновые антибиотики (Амфотерицин В, Нистатин, Натамицин). Они не позволяют добиться желаемого эффекта, вызывая большое количество побочных реакций.

В основе успешной терапии лежит индивидуально подобранная схема, включающая в себя комбинации различных лекарственных средств системного и наружного действия. При лечении нужно учитывать возраст пациента, его индивидуальные особенности, состояние здоровья и сопутствующие заболевания.

Азолы местного действия в лечении онихомикоза

Азолы отличаются от других видов антимикотиков широким спектром действия. Они активны в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дрожжеподобных грибков рода Candida, плесневых грибков Aspergillus, Fusarium, а также диморфных грибков S. Shenskii и других.

В терапии онихомикозов используют противогрибковые препараты имидазолы и триазолы.

Имидазольный препарат Бифоназол оказывает фунгицидное действие. Его применяют наружно при лечении грибка ногтевой пластины. 1% Бифоназола содержится в мази, входящей в набор для лечения онихомикоза Микоспор. Мазь из комплекта Микоспор используется для наружного лечения ногтей. Другим ее компонентом является мочевина (40%), размягчающая ногтевую пластину. В набор еще входит пластырь, дозатор и пилка. Мазь накладывают на ноготь и закрывают его пластырем. Через сутки пластырь удаляют, распаривают ноготь, спиливают размягченную часть пораженных тканей и повторно накладывают мазь. Процедуру повторяют, пока не будет удалена вся патологически измененная ногтевая пластина.

Азолы системного действия

Азолы, применяемые в качестве средств системного действия, оказывают преимущественно фунгистатическое действие. Они блокируют выработку эргостерола, обеспечивающего целостность клеточной мембраны грибкового микроорганизма. При приеме азоловых препаратов рост численности возбудителей заболевания прекращается. Большие концентрации медикаментов способны оказывать фунгицидный эффект. Лекарственные средства системного действия Флуконазол (Дифлюкан, Форкан) и Итраконазол (Споронокс, Орунгал) относятся к триазолам.

Флуконазол легко всасывается в желудочно — кишечном тракте. Его биодоступность достигает 90%. Биодоступность Итраконазола высокая только в случаях, когда у пациента нормальная кислотность желудка. Эффективность лечения больных с низкой кислотностью будет низкой. При использовании Итраконазола в форме раствора его биодоступность выше, чем при употреблении капсул.

Итраконазол назначают для лечения ногтей на ногах и руках. Препарат применяют по схеме «пульс-терапии» 2 раза в день с перерывом в 12 часов только после приема пищи. Чтобы повысить его биодоступность, рекомендуется запивать капсулы кислым соком. Курс лечения продолжается 1 неделю, после чего необходим перерыв длительностью 3 недели. Чтобы вылечить онихомикоз кистей, может понадобиться 2-3 курса. Терапия стоп потребует 4-5 курсов.

Флуконазол принимают 1-2 раза в неделю на протяжении 1,5-2 месяцев. Флуконазол меньше влияет на действие других лекарственных препаратов при комплексном лечении, чем Итраконазол.

Азоловые медикаменты нельзя назначать с Терфенадином, Астемизолом, Цизапридом или Хинидином. Одновременный прием этих лекарственных средств может вызвать смертельно опасные желудочковые аритмии. Если азоловые медикаменты назначаются вместе с антидиабетическими средствами, необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови. Существует опасность развития гипогликемии. Сочетание азоловых препаратов и непрямых антикоагулянтов группы кумарина опасно возникновением кровотечения. Флуконазол может повысить концентрацию Теофиллина и вызвать появление токсического эффекта.

Терапия азоловыми препаратами способна нарушить синтез холестерина, стероидных гормонов, витамина D и простагландинов. Из-за дефицита витамина D у больных обнаруживают признаки остеопороза.

Терапия аллиламиновыми средствами

Аллиламиновые препараты характеризуются фунгицидным действием. Они замедляют протекание ферментативной реакции скваленэпоксидазы и блокируют выработку эргостерола. Недостаток эргостерола в клеточной мембране грибкового микроорганизма нарушает ее функции. Вследствие этого в клетках гриба скапливается ядовитое вещество сквален. Оно вызывает гибель микроорганизма. Действуя разрушительно на грибковые организмы, аллиламиновые препараты не оказывают вредного воздействия на людей. Их назначают пожилым больным, имеющим различные сопутствующие заболевания.

Аллиламиновые препараты Тербинафин (Ламизил, Экзифин) и Нафтифин активны в отношении большинства возбудителей онихомикоза. На сегодняшний день Тербинафин считается наиболее эффективным лекарственным средством для терапии онихомикоза ногтей.

Тербинафин имеет высокую биодоступность. Он легко всасывается в желудочно-кишечном тракте. На его биодоступность не влияет прием пищи. Если назначаются высокие концентрации препарата, он скапливается в местах локализации грибковой флоры — в коже, в ногтях и в волосах.

Тербинафин и Нафтифин используют в качестве медикаментов системного действия. При наружном применении впитывается в ткани не более 4-5% активного вещества.

Аллиламиновые препараты искажают действие лекарственных средств, назначаемых для лечения болезней печени (Рифампицина или Циметидина). Если у больного есть такой недуг, терапия корректируется. В случаях когда функции печени у пациента нарушены (повышение трансаминаз), назначать ему Тербинафин нельзя. Не выписывают средство беременным и кормящим женщинам.

Тербинафин принимают 1 раз в день в одно и то же время на протяжении длительного периода (от 84 до 120 дней). Его можно назначать детям с двухлетнего возраста.

Другие препараты от онихомикоза

Одновременно с медикаментами системного действия назначаются лаки с противогрибковым эффектом.

В терапии онихомикоза применяют лаки с производными морфолина — Аморолфином, кроме того, с производным оксипиридона — Циклопироксом. Монотерапия противогрибковыми лаками может быть назначена, если заболевание наблюдается не больше 1 года, не выявлен гипертрофический тип поражения, а площадь поражения не превышает 1/3 ногтевой пластины. В других случаях лак используется вместе с другими антимикотиками.

При монотерапии лак с Аморолфином (Лоцерил) наносят на пораженный ноготь 2 раза в неделю на протяжении первого месяца. Начиная с 5 недели обработку производят 1 раз в 7 дней. Лаком с Циклопироксом (Батрафен) нужно покрывать ноготь 2-3 раза в неделю. Длительность курса терапии составляет от 4 месяцев до полугода.

При комплексном лечении лак-антимикотик начинают применять после приема 2/3 выписанных лекарственных средств системного действия.

При лечении онихомикоза также используются местные антисептики и детергенты (спиртовые растворы красителей и йода, йодофоры, ундециленовая кислота, соли четвертичных аммониевых оснований). Их наносят после спиливания размягченной части ногтя перед нанесением антимикотика местного действия.

Если онихомикоз ногтей сопровождается инфекционными поражениями кожи, назначаются лекарственные препараты с антибиотическим и противовоспалительным действием (Тридерм, Пимафукорт, Микозолон, Лоринден С). Комплексное лечение онихомикоза и микоза стоп позволяет добиться полного излечения в 95% случаев.

Наружные противогрибковые препараты рекомендуется неоднократно чередовать во время всего периода терапии. Это позволит предотвратить развитие устойчивости к ним грибковых микроорганизмов.

После завершения курса лечения ногтей на ногах на протяжении 1 года проводятся микроскопические исследования. Их целью является выявление в тканях ногтевой пластины грибковых микроорганизмов. Исследования повторяют не реже 1 раза в 3 месяца. Сразу после окончания приема препаратов нужно сдавать анализы 2-3 раза подряд с интервалом в 1 месяц. Если через 3 месяца после окончания курса терапии грибки обнаруживаются, необходим повторный курс лечения.

Опыт успешного лечения онихомикозов итраконазолом (Итразол®)

Авторы: Потекаев Н.Н. Жукова О.В. (ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России), Цыкин А.А. (ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы»), Сирмайс Н.С.

Для цитирования: Потекаев Н.Н., Жукова О.В., Цыкин А.А., Сирмайс Н.С. Опыт успешного лечения онихомикозов итраконазолом (Итразол®) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №24. С. 1790

Онихомикоз – широко распространенное среди населения хроническое грибковое поражение ногтей, вызываемое патогенными грибами рода Trichophyton, Epidermophyton, дрожжеподобными грибами рода Candida, плесневыми грибами. Данное заболевание является одним из самых распространенных во всем мире. Так, по различным статистическим данным, частота онихомикоза составляет от 2 до 18,5%, а в старшей возрастной группе после 60 лет – до 50% [1–4], хотя на деле распространение зависит от социальных и климатических условий, профессии, пола, а также растет пропорционально возрасту, поэтому истинная цифра заболеваемости гораздо выше 20% [5, 6].


Существует достаточно много факторов риска для возникновения онихомикозов, таких как плотная и тесная обувь, занятия спортом, повышенная потливость стоп, хроническая внутрисемейная инфекция, сахарный диабет, различные деформации стопы, нарушение кровоснабжения нижних конечностей (ангиопатии, венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз) и др. [7]. Основные факторы риска указаны в таблице 1.
Первичное поражение ногтевых пластин грибами наблюдается редко, чаще онихомикозы являются одним из клинических проявлений микозов стоп или кистей.
Всех возбудителей онихомикозов принято делить на 3 основные группы:
1. Дерматомицеты. Было отмечено, что около 20 видов дерматофитов могут вызывать поражение ногтевых пластин, но в настоящее время наиболее частым возбудителем онихомикозов является красный трихофитон (T. rubrum). Так, в России дерматомицеты определяются в среднем в 75% случаев [8], в Канаде – в 87% [9], в Германии – в 65% [10]. Эти грибы обладают выраженной кератофильностью за счет протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти, а также разрушать и усваивать кератин. Поражение начинается обычно со свободного или бокового края ногтя, при этом основной микотический процесс идет в ложе ногтя. Ногтевая пластинка утолщается, имеет желтоватую окраску и зазубренный край, наблюдается подногтевое скопление роговых масс (подногтевой гиперкератоз), ногтевой валик не поражен. На кистях поражение ногтей встречается реже и представлено, как правило, онихолизисом за счет нарушения соединения ложа с пластинкой ногтя из-за утолщения рогового слоя с дистального края. Патологический процесс, постепенно распространяясь к проксимальному краю, захватывает весь ноготь полностью.
2. Дрожжеподобные грибы рода Candida. На долю кандидоза ногтей приходится около 10–15% от всех онихомикозов. Для дрожжевой онихии характерна комбинация ее с паронихией – воспаление околоногтевого валика с выделением из-под него небольшого количества гноя. Отек и утолщение валика приводят к тому, что кутикула ногтя отделяется от его дорсальной поверхности с последующим исчезновением эпонихиона. Сам ноготь при этом теряет блеск, становится желтоватым, неровным, с поперечными бороздами, чаще с проксимальной части или боковых участков. Следует отметить, что при кандидозе ногтей процесс чаще начинается с кистей, хотя в последнее время наблюдается и частое изолированное поражение Candida ногтевых пластин стоп.
3. Плесневые грибы, из которых чаще выявляются Aspergillus spp., Fusarium spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis [11]. Особенностями поражения ногтей плесневыми грибами являются изменение цвета ногтевой пластины от желтого и зеленого до красного и черного, истончение и тусклость ногтей.
При анализе 231 случая в МНПЦДК ДЗМ при культуральном обследовании наблюдается несколько иная картина, и в последнее время в посевах все чаще стали высеваться дрожжевые и плесневые грибы. Данные наших наблюдений представлены на рисунке 1.

Возможно, эти данные можно связать с модным течением индустрии красоты – наращиванием ногтевых пластин, покрытием ногтей гелями, акрилом или гель-лаком Shellac, но это требует дальнейшего изучения и отслеживания.
Клинически различают три типа поражения ногтевых пластин [3, 12, 13], данная классификация разработана А.М. Ариевичем (1967 г.).
При нормотрофическом типе онихии наблюдается частичное изменение ногтевых пластинок в виде краевого поражения или полос в толще ногтя белого или желтоватого цвета (рис. 2).
При гипертрофическом типе, наблюдаемом чаще на стопах, ногтевая пластинка утолщается, легко крошится со свободного края, ломается, отмечается подногтевой гиперкератоз, могут наблюдаться белые или желтоватые полосы (рис. 3).

Атрофический тип (онихолитический) характеризуется значительным разрушением или истончением ногтевой пластинки, которая лишь частично сохраняется у ногтевого валика, ноготь становится тусклым. Часто наблюдается отхождение ногтевой пластины от ногтевого ложа (рис. 4).

В последнее время в клинической практике чаще применяют классификацию онихомикозов N. Zaias (1972 г.), в которой выделены 4 формы: дистальная (дистально-латеральная) подногтевая, поверхностная (поверхностная белая), проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая.

У детей онихомикоз зачастую представлен изменениями, характерными и для заболеваний ногтей негрибковой природы: так, поверхность ногтей часто шероховатая, подногтевой гиперкератоз встречается редко, форма ногтя зачастую не меняется. Наиболее часто у детей выявляется онихомикоз, вызванный Candida spp. (рис. 5).
Дифференциальный диагноз проводят с теми дерматозами, при которых в процесс могут вовлекаться ногтевые пластинки: псориаз, красный плоский лишай, экзема и др., а также с ониходистрофией, которая, по статистическим данным, встречается в 3–4 раза чаще, чем микоз ногтевых пластин [7].

Диагностика сводится к клиническим проявлениям, микроскопии и выделению культуры гриба на питательных средах (среда Сабуро). В последнее время иногда применяют ПЦР- диагностику, но широкого распространения этот метод не получил в связи со своей чувствительностью только к дерматомицетам.
Существует три основных метода терапии микоза ногтевых пластин.

Первый – местная терапия, заключается в нанесении противогрибковых средств (кремов, растворов, лаков) на поверхность ногтя и околоногтевых валиков. Этот метод исключает воздействие активного вещества на весь организм в целом и взаимодействие с другими препаратами, принимаемыми пациентами, но было отмечено, что наружные средства не всегда достигают возбудителя или дерматофитомы, полостного образования на ногте, тем самым только приостанавливая процесс, но не излечивая его.

Второй метод – системные препараты, которые принимаются пациентами согласно инструкции или указаниям врача несколько месяцев по изученным и рекомендуемым схемам. В данном случае необходимо тщательно следить за пациентами в связи с тем, что препараты могут влиять на другие органы и системы, а также может присутствовать индивидуальная непереносимость того или иного препарата с возможным развитием токсикоаллергической реакции. В то же время, системные препараты способны через кровь достигнуть матрикса ногтя, костномозгового канала пальцев, но в большинстве своем не обладают фунгицидным действием и не способны убрать дерматофитому. Первоначальное мнение о высокой токсичности препаратов для системной терапии микозов в настоящее время сменилось опытом их применения в различных ситуациях, разработкой более четких критериев ограничения терапии для различных фармакологических групп антимикотиков.

При лечении онихомикоза более стойкий терапевтический эффект достигается при применении третьего метода – комбинации удаления ногтей по любой методике (механическим путем или с применением кератолитиков), наружного лечения антимикотическими растворами, лаками, кремами и системными противогрибковыми препаратами (тербинафин, итраконазол, кетоконазол, флуконазол и др.), однако системные препараты необходимо назначать только после биохимического анализа крови.

Врачу на приеме, ориентируясь на возраст, пол пациента, тип онихомикоза, сопутствующие заболевания, а также свой опыт, необходимо подобрать курс терапии. При том, что на фармацевтическом рынке представлен огромный арсенал противогрибковых средств, оригинальные препараты не всегда финансово доступны пациентам, а ряд препаратов может быть противопоказан пожилым больным или отягощенным пациентам, и по этой причине некоторые больные и вовсе готовы отказаться от лечения. Одним из методов уменьшения затрат на лечение является использование дженериков. Для системной терапии онихомикозов чаще всего применяются тербинафин и итраконазол, которые способны накапливаться и сохраняться в ногтях, высокоэффективны и, как правило, хорошо переносятся большинством пациентов.

Ранее было установлено, что итраконазол приводит к гибели гриба посредством своего активного действия на синтез эргостерола, фосфолипидов и триглицеридов клеточной стенки грибов, что ведет к нарушению функции мембран, накоплению в грибковой клетке 14-метилированных стеринов и токсичных эндопероксидов, набуханию клеток и разрушению клеточных органелл. Поэтому препараты итраконазола заняли свою нишу среди наиболее часто рекомендуемых препаратов для лечения онихомикоза, делая максимально возможным излечение грибковой инфекции более чем у 95% пациентов.

Одним из препаратов, заслуживающих особого внимания, является препарат Итразол® (итраконазол), выпускаемый фармацевтической компанией «Вертекс». Препарат производится по стандартам GMP и по своему качеству и эффективности не уступает оригинальному препарату, в то же время отличается от последнего выгодной ценой и доступен большинству пациентов. Благодаря большой упаковке (42 капсулы) Итразол® имеет выгодную фармакоэкономическую характеристику, а также более высокие показатели комплаентности лечения онихомикоза. Итраконазол относится к синтетическим противогрибковым средствам группы триазолов, его действие обусловлено влиянием на липидосодержащие клеточные мембраны, он способен в связи с высокой кератофильностью в большом количестве накапливаться в тканях организма.
С целью изучения эффективности, переносимости и безопасности препарата Итразол® (ЗАО «Вертекс», MHH – итраконазол) в терапии онихомикозов у больных средней возрастной группы было проведено специальное исследование.

Материалы и методы
Под наблюдением находились 48 пациентов с онихомикозом стоп и кистей со множественным поражением ногтей от 5 до 14, в возрасте 35–52 лет, из них было 23 женщины и 25 мужчин (рис. 6).
Давность заболевания составляла от 7 мес. до 23 лет. У 29 пациентов наблюдался гипертрофический тип онихии, у 10 – нормотрофический, у 9 – онихолитический тип (табл. 2).
Полученные данные говорят о том, что в нашей выборке больше мужчин, чем женщин, а это указывает на популяризацию здорового образа жизни и то, что мужчины стали более бережно и тщательно следить за собой во всех аспектах, включая здоровье. Следует отметить, что, несмотря на то, что обращаемость мужчин на прием повысилась, женщины во всех возрастах приходят с меньшими поражениями и меньшим количеством пораженных ногтей. И если мужчины чаще связывают поражение ногтей со спортом, травмами и узкой обувью, то женщины все чаще стали отмечать появление изменений ногтей после посещения салонов красоты с покрытием ногтей разными гелями и лаками.

Часть пациентов (5 человек) ранее проходили лечение по поводу онихомикоза наружными и системными препаратами с хорошим эффектом, остальные обратились первично, терапии у врачей не получали, но самостоятельно большинство из них (34 человека) применяли различные средства наружной терапии без видимого улучшения (табл. 3).

В нашей выборке у всех пациентов диагноз был подтвержден как микроскопически, так и культурально. При этом материал для микроскопии и посева брался из глубоких слоев ногтя – там, где находится зона активного микотического процесса, после специальной подготовки с помощью распаривающих ванночек и герметизации тканевым пластырем за несколько дней до исследования.
Для объективности мы рассматривали три равные группы, согласно выделенным при посеве грибам – дерматомицетам, Candida spp. и плесневым грибам (табл. 4).
Перед началом терапии всем пациентам проводили комплексное обследование, которое включало общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар.
Параметры исключения пациентов:
– период беременности и лактации;
– возраст до 18 и старше 55 лет;
– пациенты с хроническими заболеваниями печени и почек, с серьезными соматическими заболеваниями, включая онкологию;
– пациенты, которые получали системную терапию различными антимикотиками менее полугода назад;
– изменения крови и мочи с существенными отклонениями от нормы, требующие дообследования;
– пациенты, не желающие проходить терапию препаратами, назначаемыми внутрь.
Всем пациентам вне зависимости от группы при гиперкератотическом типе онихомикоза проводили чистку аппаратным методом (скалеры, фрезы) с оставлением вентральной ногтевой пластинки либо кератолитиками (бифоназол). При других типах онихии чистка ногтевых пластин не проводилась.

Итразол® (итраконазол) назначался по схеме пульс-терапии по 2 капсулы 100 мг 2 р./сут 7 дней с последующим трехнедельным перерывом, 3–4 пульса в зависимости от степени поражения ногтевых пластин. Наружно во всех группах назначался раствор бифоназол 2 р./сут на протяжении всего лечения. Дезинфекция обуви проводилась 1 раз в неделю противогрибковым аппаратом для обработки обуви Timson.
На каждом приеме осуществлялась оценка субъективного состояния пациентов и переносимости препарата с фиксацией нежелательных явлений. С целью контроля терапии на повторных приемах проводилось измерение протяженности нарастания здоровой части ногтя с фиксацией в амбулаторных картах.

Результаты
Клинически значимых отклонений в анализах крови и мочи выявлено не было. У 5 пациентов был повышен уровень глюкозы, до этого только 1 пациенту был выставлен диагноз «сахарный диабет». Из соматических заболеваний были выявлены следующие:
– сахарный диабет – 1;
– варикозная болезнь нижних конечностей – 6;
– облитерирующий эндартериит – 1;
– гипертоническая болезнь – 3;
– стенокардия напряжения – 2;
– ревматоидный артрит – 1.
По протяженности поражения ногтей были выявлены закономерности, представленные в таблице 5.
Полученные данные говорят о том, что степень протяженности и глубины поражения ногтей зависит от возраста пациентов и о том, что, возможно, первичное заражение происходит в трудоспособном возрасте, что указывает на необходимость ранней диагностики и профилактического лечения лиц среднего возраста.

В ходе проводимой терапии все больные хорошо переносили назначенное лечение, побочного действия препарата не было отмечено ни у одного из пациентов. Продолжительность лечения препаратом Итразол® у 14 пациентов составила 3 мес., у 34 больных – 4 мес. Наружная терапия продолжалась до полного отрастания здоровых ногтевых пластин и в среднем составила 6–8 мес.
Критерием излеченности больных служили исчезновение клинических проявлений, полное отрастание ногтей и трехкратные отрицательные анализы на патогенные грибы, включая посев, по окончании лечения, затем через 2 и 4 мес. после завершения терапии. Все пациенты нашей выборки находились под наблюдением на всем протяжении терапии и последующие полгода после, проходили необходимые исследования. У всех достигнута полная нормализация внешнего вида ногтей и отрицательные микроскопические и культуральные анализы, у 7 пациентов – на 6-м мес., у 29 – на 7-м мес., у 11 – на 8-м мес. и у 1 – на 9-м мес. (рис. 7).
Из указанной диаграммы следует, что излечение у большинства пациентов (60,4%) при правильном подходе в средней возрастной группе наступает к 7-му мес. вне зависимости от первично выделенного грибка. После этого пациентам рекомендуются профилактические мероприятия для предупреждения реинфекции онихомикоза, такие как обработка обуви и носков, использование специальных антисептических и противогрибковых спреев в местах возможного заражения (бани, бассейны, педикюрные и маникюрные кабинеты и т. д.).
Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:
– Итразол® – высокоэффективный противогрибковый препарат, который при лечении стандартной схемой пульс-терапии онихомикоза средней возрастной группы показал 100% результат вне зависимости от природы выделенного грибка.
– Препарат хорошо переносится больными, в ходе терапии нежелательных явлений не было выявлено ни у одного из пациентов.
– Одним из важных интегральных критериев определения количества пульсов является скорость роста ногтя, в среднем при онихомикозе с поражением более ½ ногтевой пластины требуется 4 пульса.
– Полученные клинико-эпидемиологические данные указывают на то, что у лиц до 55 лет онихомикоз, как правило, протекает не очень тяжело и достаточно хорошо поддается терапии.
– После выздоровления пациентам необходимо помнить о вероятности рецидива, т. к. факт начала заболевания в молодом возрасте свидетельствует о предрасположенности человека к грибковой инфекции и выводит меры вторичной профилактики на первый план.

Таким образом, препарат Итразол® может быть рекомендован для широкого практического применения в связи с его высокой эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью и доступной стоимостью по сравнению с аналогами и оригинальным препаратом.

Источники: http://medi.ru/info/1974/, http://nogtimed.ru/bolezni/onihomikoz-metod-lecheniya-aptechnymi-preparatami, http://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Opyt_uspeshnogo_lecheniya_onihomikozov_itrakonazolom_Itrazol/

[sam id="2" codes="true"]
Adblock detector