Журнал дерматология и венерология онихомикоз

2 декабря 2018, Комментарии 0

Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение

Авторы: Цыкин А.А. (ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы»), Ломоносов К.М. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва)

Для цитирования: Цыкин А.А., Ломоносов К.М. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение // РМЖ. 2007. №19. С. 1371

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей – не менее 10–20% населения [1,2]. В России количество больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 миллионов человек.

Распространение онихомикозов в значительной степени зави¬сит от климатических и социальных условий, возраста, пола, профессии, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Климат
Грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции, а также в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность.
Возраст
Онихомикозы наблюдаются преимущественно у лиц среднего возраста и пожилых, однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков. Считается, что заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожилых людей [3]. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии.
Пол
Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу.
Профессия
Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности. Род деятельности имеет большое значение в эпидемиологии онихомикозов: так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п.). В группу риска входят также работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды и др.), домов отдыха, спортсмены и военнослужащие.
Сопутствующие заболевания
Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (ве­ноз­ная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожи­рение, различные деформации стопы, сахарный диабет, при котором заболеваемость увеличивается до 30% [4]. Также способствуют развитию грибкового поражения различные иммунодефицитные состояния. У больных СПИДом кожа и ногти обсеменены грибковой флорой в 5 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ–инфекции. Высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики.
Этиология онихомикозов
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [1]. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов, как возможных возбудителей онихомикоза, в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходится около 80–90% случаев онихомикоза [1–3,5].
Около 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие: Trichophyton rubrum, Tricho­phyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum, они распространены преимущественно в странах Европы и Север­ной Америки. Главным возбудителем онихомикозов явля­ется Т. rubrum. В России, западноевропейских странах и в США около 80% всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Т. mentagrophytes var. interdigitale, на долю которого приходится около 10–20% случаев дерматофитии ногтей. Гораздо реже возбудителями онихомикозов становятся следующие виды дерматофитов: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В раз¬личных эндемических районах иногда встречаются Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.
Вторыми по частоте после дерматофитов возбудителями онихомикоза являются Candida spp, доля которых в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика и составляет 5–10%.
Среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются следующие виды: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp [1].
Патогенез
Как было сказано выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Для этих грибов характерна выраженная кератофильность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из–под дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя) [6]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку, а именно через дорсальную часть. Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конеч­ной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scyta­li­dium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные эти­ми грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. По данным европейских исследований, плесневый грибок Scopula­ri­op­sis brevicaulis встречается в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
• различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
Клинические проявления и классификация онихомикозов
В российской дерматологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, или атрофический [7–9].
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно–желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину (рис. 1).
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза (рис. 2). При осмотре свободного края ногтевой пластинки спереди и с боков заметна своеобразная изъеденность. При этой форме онихомикоза стоп больные нередко испытывают боль при ходьбе.
Для онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, при этом ноготь становиться тусклым, имеет буровато–серую окраску. Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, проксимальная часть долгое время может оставаться без существенных изменений (рис. 3).
В настоящее время зарубежные и отечественные клиницисты наиболее часто предлагают использовать следующую классификацию онихомикозов:
• дистальный или дистально–латеральный онихомикоз;
• белый поверхностный онихомикоз;
• проксимальный субунгвальный онихомикоз;
• тотальный дистрофический онихомикоз.
Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых, как уже говорилось, гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. При этой форме вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой (рис. 4). Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патоло­гический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завер­шающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс ма­трикса, который приводит к дистрофии ногтя.
Проксимальный онихомикоз – редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб–па­тоген обычно пенетрирует ногтевую пластинку со сто­роны заднего кожного ва­ли­ка. Классическая проксимальная форма онихомикоза проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю (рис. 5).
При тотальном онихомикозе патологические изменения захватывают всю ногтевую пластинку (рис. 6).
Отдельно выделяется белый поверхностный они­хомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово–бе­лыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Наиболее часто такая клиническая картина характерна при поражении ногтевой пластины Т. mentagrophytes var. interdigitale (рис. 7).
Диагностика
Для лабораторной ди­аг­ностики онихомикозов у нас в стране используется микроскопическое и культуральное исследование. Чаще всего микроскопия проводится с помощью КОН–теста, при этом материал обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, чтобы растворить кератин, и изучают под све­товым микроскопом. Ми­кро­скопическое исследование дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гри­ба–воз­бу­дителя.
Для культурального исследования используют посев материала на стандартную среду Сабуро. Иденти­фикацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды. Следует отметить, что, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода не превышает 20–50% [1].
В последние годы в нашей стране и за рубежом идут поиски новых методов диагностики, в частности, ДНК–ди­агностики. В на­шей стране были разработаны и успешно применены в кли¬нических условиях первые генетические зонды для прямой диаг­ности¬ки дерматофитии ко­жи, волос и ногтей. На ос­но­ве полученных данных был разработан парный тест для диагностики онихомикоза, использующий 2 праймера, спе¬цифичные для Т. rubrum и Т. mentagrophytes. Первые испытания нового метода ПЦР–диаг­нос­тики дерматофитов показали его высокую чувствительность, которая составила около 94% [10].
Лечение
Этиотропное лечение онихомикоза бывает местным (на¬ружным) – противогрибковый препарат наносят на пора¬женный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь. Недостатком местной терапии является то, что при нанесе¬нии препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного не только поражать ногтевую пла¬стину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дер¬мы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при проксимальном и тотальном онихомикозе. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве слу­чаев не приводит к полному излечению пациентов. Местная терапия эф­фек­тивна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь в том случае, когда поражено менее 1/3 ногтевой пластинки. В качестве наружных противогрибковых средств на сегодняшний день продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты, содержащие циклопирокс и аморолфин.
На сегодняшний день наиболее актуальной является системная терапия онихомикозов. В последнее время синтезированы противогрибковые препараты нового поколения, которые позволяют повысить эффективность проводимой терапии до 80–90%. Одним из таких препаратов является тербинафин (Тербинокс и др.). Он оказывает противогрибковый эффект за счет ингибирования биосинтеза стеролов гриба, а именно путем обратимого ингибирования фермента мембраны гриба сквален–эпоксидазы. В норме сквален–эпоксидаза пре­враща¬ется в 2,3–оксидосквален, а затем — под действием ряда ферментов – в ланостерол. Ланостерол, в свою очередь, кон¬вертируется в холестерол или эргостерол, количество фор¬мирования которого зависит от вида клетки. Эргостерол вхо¬дит в состав клеточной мембраны грибковых патогенов, по¬этому истощение его запасов при применении тербинафина приводит к развитию фунгистатического эф¬фекта препарата. А последующее внутриклеточное накопле¬ние субстрата ингибирования сквален–эпоксидазы, сквалена, обеспечивает фунгицидный эффект [11,12].
Тербинафин (Тербинокс и др.) обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев онихомикоза. Фунгистатическая концентрация препарата сохраняется в коже и ногтевых пластинах в течение 30–36 недель после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения.
В большинстве исследований, посвященных оценке эф¬фективности системных антимикотиков в лечении дерматофитного онихомикоза, было продемонстрировано, что тербинафин является наиболее эффективным препаратом в сравне¬нии с другими системными антимикотиками. Препарат хорошо переносится и обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий [13,14]. Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек, сахарном диабете. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике) [11].

Литература
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.
2. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов (пособие для врачей). – М., 2000.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.: ООО «Бином–пресс», 2003.
4. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М. 2003. 317 с.
5. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев В.Ю. // Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2002. – № 5. – С. 42–46.
6. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. // Российский медицинский журнал 2004. – № 4. – С. 167–171.
7. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей М. 1975. 216 с.
8. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. – М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001.
9. Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О.Л. Иванова. – М.: Медицина, 1997. – С. 166–167.
10. Сергеев А.Ю., Щербо С.Н., Богуш П.Г. и др. Успехи медицинской микологии. – М., 2006. – Т. 8, с.105–106.
11. Потекаев Н.С., Н.Н. Потекаев, Н.Н.Климко и др. // Вестник дерматологии и венерологии 2006; № 1, с.19–31.
12. Потекаев Н.С. Программа лечения онихомикоза у взрослых // РМЖ 2005; 5: 249–50.
13. Evans EG, Sigurgeirsson B: BMJ 318 : 1031–1035,1999.
14. Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG: Arch Dermatol 138:353 –357, 2002.

Лечение грибковых поражений ногтей и кожи

Организм каждого живого существа содержит определенную микрофлору, благодаря которой возможно осуществление жизненно-важных функций. Однако, существуют такие микроорганизмы, которые могут вызывать патологии при стечении соответствующих обстоятельств. К таким обстоятельствам можно отнести несоблюдение правил личной гигиены, неправильное питание и пассивный образ жизни, слабые защитные реакции организма. Вызывая воспалительные процессы, эти микроорганизмы, грибки, поражают все большие участки тела, что может привести к крайне тяжелым состояниям. Человек, чей организм поражен грибком, испытывает не только сильные боли, он не может сам обеспечить свои физиологические потребности, испытывает социальный дискомфорт и теснение, теряет социальный контакт с окружающим миром.

Самостоятельное лечение грибковых болезней редко когда завершается успехом, но чаще приводит к рецидивам и осложнениям. Только прием дерматолога поможет избежать неприятностей.
Симптомами грибкового поражения могут быть: шелушения и зуд кожи, опрелости, отслоение ногтевых пластин, их ломкость, изменение цвета отдельных участков кожи и ногтей, пузырьки, покраснения.

Наиболее часто встречаемая форма поражения – микоз стоп, лечение которого необходимо начинать с установления причин заболевания. Это необходимо для того, чтоб избежать рецидивов болезни и заражение близких людей, ведь грибок мог попасть даже с ковра на полу. Если прием дерматолога подтвердил наличие такого заболевания, как микоз стоп лечение осуществляется с помощью медикаментов против грибков. К ним относятся мази и таблетки. Кроме этого, может возникнуть потребность в общеукрепляющих препаратах, а также лечение ранок, если грибок попал в организм через них.

Наиболее распространенной формой грибкового поражения является поражение ногтей. Она встречается у каждого десятого взрослого человека земли, а среди пожилого населения – намного чаще. Обнаружив ее симптомы, следует обратиться в дерматологический кабинет, поскольку если речь идет о таком поражении, как онихомикоз, лечение должно быть диагностировано лабораторно, ведь часто грибок путают с псориазом и экземой.

Онихомикоз лечение которого должно заключаться в полном уничтожении очага возбудителя, а не устранении видимых проявлений, заключается в комплексе мер. Меры лечения включают общие препараты против грибка, препараты наружного действия, укрепляющие препараты для восстановления поврежденных покровов.

Онихомикоз

Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) относятся к наиболее распространенным дерматологическим заболеваниям. Они встречаются у 10–15% населения, а среди лиц старше 60 лет — почти у 30%. Онихомикоз представляет собой длительно существующий очаг грибковой инфекции, что способствует ее распространению и сенсибилизации организма, поэтому основная цель лечения грибковых инфекций — полная элиминация возбудителя.

Этиология

Возбудителями онихомикоза являются следующие грибы:

  1. Дерматофиты, среди них на первом месте стоит T. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова. Затем T. mentagrophytes var. interdigitale, поражающий ногти на I и V пальцах стоп. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum.
  2. Дрожжеподобные и плесневые грибы, из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis, вызывают поражение ногтей преимущественно на первых пальцах стоп; затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium и другие. Значение плесневых грибов, как возбудителей онихомикоза, совсем недавно оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений.

Заражение онихомикозом может произойти через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь, а также при посещении бассейна, бани, сауны, душа, спортзала. Инфекции подвергаются пациенты любого возраста, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость среди детей и подростков возрастает.

Инфицированию ногтей способствуют их травмы, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и другие). Заболеванию и тяжелому распространению процесса более подвержены лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше, чем в общей популяции, у больных сахарным диабетом.

Для онихомикоза характерны не только изменение ногтей, но и аллергическая перестройка организма. Кроме того, грибы могут выделять токсины, доказана возможность лимфогематогенного распространения инфекции.

Клиника

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, это зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение стоп и кистей. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

В зависимости от характера изменений пластины ногтя, различают следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и по типу онихолизиса.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они тусклые, имеют желтоватую окраску у дистального края, утолщения в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными, с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязносерой окраски, разрыхленные у свободного края. Нередко ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти тусклые, желтоватого или сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся грязносерого или желтоватого цвета, однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У некоторых больных может быть комбинированная форма онихомикоза.

Поражение ногтей при онихомикозе у детей имеет некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация не всегда изменена, пластина поражена чаще у дистального края, реже встречается подногтевой гиперкератоз.

При онихомикозе, обусловленном T.rubrum, поражение ногтей бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос по боковым краям пластин. На ногтях кистей рук они возникают в центре пластины и окраска их более светлая — беловатая или сероватая, ногти тусклые. При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, наблюдается нормотрофическая форма поражения, в центре пластины появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда утолщается ноготь у свободного края, деформируется пластина, которая выглядит как бы изъеденной.

При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida процесс начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации ощущается болезненность, иногда выделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, с поперечными бороздами, идущими параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя вызывают трофические нарушения в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается с боковых краев, реже с дистальной части, не прирастает к ложу, имеет желтоватую окраску. Поражение ногтя может быть и без изменения валика.

При онихомикозе, обусловленном плесневыми грибами, цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она бывает желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цветов.

В зависимости от локализации поражения необходимо различать онихомикоз:

  • дистальный,
  • латеральный,
  • дистально-латеральный,
  • проксимальный,
  • тотальный,
  • поверхностный.

Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на треть, две трети ногтя, до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагностика

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для этого мелкие кусочки ногтя, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15–20% раствором KOH или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, а также группы почкующихся спор или мицелий с почкованием (при кандидозном поражении).

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. Опытный лаборант при микроскопическом исследовании патологического материала может отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого.

Дифференциальная диагностика

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис), утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных — наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках. Иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто образуется глубокая трещина в центре ногтя, изменения могут быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихий, как при кандидозном поражении, воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей развиваются вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакта со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональные вредности, а также при патологии внутренних органов.

Лечение

При микотическом поражении ногтевых пластинок применение одних лишь противогрибковых средств местного действия малоэффективно. Рассчитывать на успех можно лишь при комплексном, патогенетическом лечении заболевания. Оно включает системные антимикотики, наружное лечение, препараты, улучшающие рост ногтевых пластинок и кровообращение. На время лечения целесообразно исключить прием других лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых. Для предупреждения побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может быть полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. Перед началом лечения целесообразно провести общий и биохимический анализы крови.

Системные антимикотики
С внедрением в практику антимикотиков системного действия появилась реальная возможность помочь больным, страдающим онихомикозом. Сегодня существует широкий выбор этих препаратов. Врач определяет необходимость их назначения, устанавливает режим и продолжительность приема.

Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применяют для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6–8 таблеток в сутки (750–1000 мг), во второй — в такой же дозе через день, затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4–6 месяцев, при онихомикозе стоп — 9–12 и даже 18 месяцев. Большое количество побочных эффектов, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают применение препарата.

Кетоконазол (Низорал) применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4–6, при онихомикозе стоп — 8–12 месяцев.

Итраконазол (Орунгал) назначают по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем 3-недельный перерыв и 7-дневный курс лечения; при онихомикозе кистей — 2 курса пульс-терапии, при онихомикозе стоп — 3–4 курса.

Тербинафин (Ламизил) используют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка), при онихомикозе кистей — 1,5 месяца, при онихомикозе стоп — 3 месяца.

Флуконазол (Дифлюкан) назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев при онихомикозе кистей и 8—12 месяцев при онихомикозе стоп. В настоящее время на украинском рынке появился флуконазол — Микосист. Для лечения микотической инфекции ногтей препарат используют сравнительно недавно.

Тербинафин (Экзифин) представляет собой аллиламиновое производное с широким спектром противогрибкового действия, оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых грибов и некоторых диморфных грибков.

1 таблетка содержит 250 мг тербинафина гидрохлорида. При приеме внутрь Экзифин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Экзифин также секретируется в кожный жир, в результате чего создаются его высокие концентрации в волосяных фолликулах, волосах и коже. В течение первых нескольких недель после начала приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинках в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие. Препарат выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде метаболитов. Пища не влияет на биодоступность Экзифина. Показания для применения Экзифина следующие: дерматомикозы (эпидермофития кожи и ногтевых пластинок, рубромикозы, трихофитии, микроспории), кандидозы кожи, слизистых оболочек.

Наружное лечение

Комбинируя системное и наружное лечение онихомикозов, удается достичь более быстрого выздоровления. Перед обработкой ногтевой пластинки противогрибковыми растворами, лаками обязательно нужно удалить пораженный участок ногтя механическим путем или при помощи кератолитических пластырей.

Батрафен лак для ногтей (активное вещество — циклопирокс) применяют для смазывания ногтевых пластин 1 раз в день тонким слоем в течение 6 дней, на 7-й день лак снимают жидкостью для снятия лака и снова наносят лак. Средняя длительность лечения составляет 6 месяцев для ногтей на руках и 9–12 месяцев для ногтей на ногах.

Лоцерил лак для ногтей (активное вещество — аморолфина гидрохлорид, 5% по 5 мл) наносят на пораженные ногти пальцев рук или ног 1–2 раза в неделю. Средняя длительность лечения — 6 месяцев для ногтей на руках и 9–12 месяцев для ногтей на ногах.

На сегодняшний день не вызывает сомнения факт, что комбинированная терапия — самый эффективный способ лечения онихомикозов, поэтому ключевым моментом становится выбор оптимальной комбинации системного и наружного антифунгальных препаратов.

Критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через 2 и еще через 2 месяца. Диспансерное наблюдение за больными с онихомикозом рекомендуется проводить раз в 3 месяца в течение года.

Крайне важными в комплексном лечении пациентов, страдающих онихомикозом, являются противоэпидемические мероприятия. Так, пациенту, получающему лечение по поводу онихомикоза, необходимо обработать обувь, бывшую в употреблении, которая подлежит дезинфекции. Ватным тампоном, смоченным 40% раствором формалина, протирают внутреннюю поверхность обуви и оставляют его в носке. Обувь помещают в полиэтиленовый мешок на ночь, затем тампон вынимают, обувь проветривают до исчезновения запаха дезинфектанта. Чулки и носки кипятят. При обработке обуви необходимо соблюдать меры предосторожности, так как формалин — токсичное вещество.

В настоящем сообщении представлены результаты клинического исследования тербинафина (Экзифин, «Др. Редди’с Лабораторис Лтд», Индия) в таблетках, содержащих 250 мг тербинафина гидрохлорида. Исследование проводилось в городском клиническом кожно-венерологическом диспансере #1 г. Донецка. Экзифин был назначен 63 больным онихомикозом (из них — 14 женщин, 45 мужчин и 4 детей). Возраст пациентов — от 4 до 73 лет. Давность заболевания составляла от 5 месяцев до 40 лет. Диагноз у всех больных был подтвержден микроскопически, и у 46 — культурально (получен рост Trichophyton rubrum). Поражение ногтевых пластин стоп отмечалось у 48 пациентов, кистей — у 9, стоп и кистей — у 6. Гипертрофическая форма — у 36 человек, нормотрофическая— у 19, поражение ногтей по типу онихолизиса — у 8; множественное поражение ногтей — у 54, единичное — у 9 пациентов.

Перед началом терапии всем пациентам было проведено биохимическое исследование функции печени. В исследование не включали беременных, кормящих матерей, больных с хронической патологией печени и почек, а также тех, кто недавно лечился местными и системными антимикотиками. Взрослые получали Экзифин по 250 мг ежедневно, дети с массой тела до 20 кг — 62,5 мг, от 20 до 40 кг — 125 мг, более 40 кг — 250 мг. Всем взрослым пациентам назначали сосудистые препараты и препараты улучшающие рост ногтевых пластинок, наружную терапию. Продолжительность лечения у 38 пациентов составила 3 месяца, у 17 пациентов — 4, у 8–2. Клиническое и микологическое излечение было достигнуто у 38 пациентов, 17 пациентов находятся под наблюдением после трехмесячной терапии (до полного отрастания ногтевых пластин первых пальцев стоп), и у 8 пациентов лечение продолжается. Все пациенты терапию Экзифином переносили хорошо.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что Экзифин является высокоэффективным препаратом при лечении больных онихомикозом, обусловленным Trichophyton rubrum. Срок излечения — от 3 до 6 месяцев. Препарат обладает хорошей переносимостью, сравнительно низкая стоимость его позволяет проводить лечение большего числа больных.

Профилактика при онихомикозах сводится к личным и общественным мероприятиям, а так-же к санитарно-просветительной работе. Важное значение имеет диспансерное наблюдение больных.

Диспансеризацию больных микозами стоп проводят дерматологи, она включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение больных в семье, на производстве, в детских учреждениях; контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за пациентами, закончившими его; проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции; санитарно-просветительная работа.

Большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены по уходу за кожей стоп: профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости (присыпка борной кислотой и тальком, чистым уротропином, обработка 40% раствором уротропина), а также устранение сухости кожи, мозолей. При посещении бани, сауны, душа, бассейна следует пользоваться закрытыми резиновыми тапочками; после мытья насухо вытирать ноги, ежедневно менять носки (чулки), на пляже пользоваться тапочками, так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке; не носить чужой обуви; лечить дистрофически измененные ногти, так как именно они более подвержены внедрению возбудителей инфекции. Только тщательное соблюдение правил личной гигиены может предотвратить неприятное заболевание, каким является онихомикоз.

Литература

  1. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей, т. 4. Под ред. Ю.К. Скрипкина. М., Медицина, 1996, 352 с.
  2. Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. М., 1996.
  3. Радионов А.Н., Грибковые заболевания кожи. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 1998.
  4. Абрамович Я.А. Распространенность микоза стоп в крупном промышленном городе, особенности генетического статуса больных онихомикозом и их комплексное лечение с использованием низкоинтенсивного гелий неонового лазера. Автореф. канд. дис. М., 1994, 15 с.
  5. Потапов Л.В. Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий. Автореф. канд. дис. Екатеринбург, 1999, 22 с.
  6. Nowicki R. Mycoses. 1996; 39 (9-10): 399-402.
  7. Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol. 1992; 126 (39): 23-7.
  8. Sais G., Jucgla A., Peyri J. Prevalenct of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross-sectional study. Br J Dermatol. 1995, 132 (5): 758-61.

Источники: http://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Onihomikoz_etiologiya_diagnostika_klinika_i_lechenie/, http://vmede.org/index.php?board=192.0, http://www.scientificmedicine.ru/dermatolog/Onihomikoz

This template supports the sidebar's widgets. Add one or use Full Width layout.
Adblock detector